董晓艳

[摘 要] 对医学伦理学教学而言，目前有一个亟待解决的问题，即实效性偏低。对此，学术界展开了多种多样的探索，集中对教学内容和教学方法的改革。其中，对教学内容的改革主要在于教材内容编写应强调学科的实践性、时代性、应用性和育人性。鉴于此，将医疗史相关资源融入医学伦理学教学实践中，取得了颇为积极的效果，适当引入医史资源可以加深学生对医学伦理学相关知识点的理解，并促进其对相关问题的进一步思考。医学伦理学解决的是在医疗中对人的生命如何以更好的方式面对的问题，而医疗史则是将人的生命置于更广阔的时空背景中去理解、感悟，可以给授课加入另一种“反思”的维度，补充医学伦理学面对人的生命的维度单一问题。

[关键词] 医史;医学伦理学;教学;实效性

[中图分类号] G642.0      [文献标识码] A    [文章编号] 1674-9324（2021）03-0121-04    [收稿日期] 2019-08-05

一、引言

医学伦理学是运用一般伦理学原则解决医疗卫生实践和医学发展过程中的医学道德问题和医学道德现象的学科，是医学的一个组成部分，又是伦理学的一个分支。[1]对医学生来说，面对当今医疗领域日趋增多并白热化的问题，如医患关系、患者的权利、医德、过度医疗及生命高新技术中存在的伦理问题等，学习这门学科的必要性是不言而喻的，然而现实情况却不容乐观。尽管这门学科由年轻学科发展成为当今社会的显学之一，但在教学过程中因种种原因导致的低实效性是一个亟待解决的问题，甚至被一些医学生称为“水课”[2]。为了提升医学伦理学教学的实效性，目前学术界已做出诸多探索和实践，可以概况为：对教学观念、内容和方法的改革，前者诸如探索从教学设计到教材内容编写应强调学科的实践性、时代性、应用性和育人性[3]，后者较为丰富多样，如叙事教学法[4]、PBL教学法[5-7]、线上教学法[8，9]、情景模拟教学法[ 10 ]等。总而言之，目前的探索均是就医学伦理学本身通过观念的更新和方法的改进展开讨论，缺少学科之间的互融互鉴。笔者在医学院校讲授医学伦理学课程已有十年，期间进修了中国史专业的博士生，专门从事医疗史的研究。通过研究发现，将医史资源融入医学伦理学的教学可以提升教學的实效性。

二、授课案例举隅

近年来，随着对医疗史研究的不断深入，在日常医学伦理学教学中多处引入医史资源，现将比较有代表性的案例分享如下。

（一）关于提升“医患关系”教学实效性的改革

以往关于“医患关系”这一章的教学设计是从当下医患关系紧张的事实出发，涉及以下几个理论问题：医患关系的性质、医患关系基本模式、影响医患和谐的因素、医患关系的发展趋势。立足于当下医患关系而谈的方式容易使学生陷入误区：认为医患关系天然如此紧张;萨斯-赫伦德医患关系基本模型将其分为主动—被动型、指导—合作型和共同参与型，使学生认为医生天然地处于临床决策的主动地位，患者天然地处于被动接受地位;认为现代医疗模式具有毋庸置疑的先进性。实际上情况并非如此，现代的医疗模式只是一定历史阶段的产物，在现代性备受质疑的当下，这一医疗模式及孕育于其中的医学元素并非不证自明。缺少历史视野的教学在一定程度上限制了学生对现代医学的批判自觉与批判能力，而医学人文精神恰恰是思考性和批判性的，重在对现有医疗模式弊端的反叛，旨在塑造科学与人文并行的“好的医学”。

（二）关于提升“医际关系”教学实效性的改革

以往在谈及建立良好医际关系的道德要求时，往往平面式、说教式地将其道德要求进行罗列：共同维护患者利益和社会公益;平等相处、互相尊重;分工合作、相互支持;相互协作、互相监督;相互学习、共同提高。对医学生来说，以上这些道德要求似乎不需要说明，理所应当如此，因为这是人际关系的基本要求，这样的观念会极大地限制学生对这一问题的理解深度，因此近两年关于医际关系的教学在授课过程中加入了医疗史的维度，使学生认识到医际关系的道德要求不是不证自明的，而是历史阶段的产物。

明清时期，医疗基本是一个开放的市场，对民间的医疗，国家大体上处于放任状态，并未对医生进入医疗市场设置实质性的门槛，既无医生的考试制度，也不对执业医生进行专业上的考察。一个医者，只要有足够多的病人以保证其收入，就可以成为一名职业的医生甚至名医，任由市场来调节。[ 11 ]以明清时期医际关系作为对照，再来理解目前的医际关系不仅可以加深对这一知识点的理解，而且可以培养学生的批判意识，还可以促进学生对这一问题的深入思考：从明清时期到现今，医际关系经历了怎样的变迁？未来医际关系又会发生怎样的变化？这些都是培养学生医学人文素养及科研能力提升的重要课题。

（三）关于提升“知情同意原则”教学实效性的改革

以往在讲授知情同意权时，着重在讲授知情同意权的概念、主体、伦理条件、医方告知内容、医方告知实施要求原则，以及应用中出现的具体问题。

在近两年进行的教学改革中，有意识地加入对这一原则整体的提出及演变。18世纪末19世纪初，美国认可患者有权在治疗中了解和选择有关措施，并提出医生在实行手术治疗前必须取得患者知情同意。1946年，在审判纳粹通过的《纽伦堡法典》中，知情同意被作为患者的权利确定下来。1957年，美国加利福尼亚州上诉法院对Salgo事件的判决中，法官引入了“知情同意”这一词汇，将“知情同意”引入医疗诉讼领域，形成了“知情同意”理论。1964年6月，第18届世界医学协会联合大会在芬兰通过了《赫尔辛基宣言》，它对人体实验作了进一步要求。1975年，第29届世界医学会对其作了大幅改动，将“informed consent”一词置于宣言中。1981年，世界医学会第34届全体大会提出了《里斯本病人权利宣言》，将知情同意扩展到了对所有病人的治疗中。20世纪80年代中后期，知情同意被引入我国。1999年，这一理念被纳入《中华人民共和国执业医师法》，自此，知情同意在我国逐渐得到应用和发展。[ 12 ]

除了这些在各个医学专业较为通用的知识外，还根据不同学生的专业背景，有针对性地引入专业相关的医史资源。从中华人民共和国成立初期的乡村赤脚医生及其在当时的意义，到随着改革开放医疗进行的市场化改革及其后果，再到新医改背景下的全科医生制度设计与当今实践，由于全科医生制度很大程度上受到欧美医疗“守门人”制度的启发，因而在讲授时加入这一制度在欧美的实践经验。这样引入医史资源，可以促使学生更加深入、全面地理解这一学科及其相关的伦理问题，并激发学生持续性地对这一问题进行思考。

三、教学效果分析

为了掌握医史资源融入医学伦理学课程的教学效果，笔者进行了针对学生的问卷调查。

1.调查对象。以皖南医学院2018级临床医学、全科医学、口腔医学学生为调查对象，随机抽取205名学生，男生101名，女生104名;临床医学专业152名，全科医学专业8名，口腔医学专业45名。共发放问卷205份，收回199份，有效问卷199份，总回收率为97%。

2.问卷设计。部分学生学习医学伦理学的兴致不高。就学科内容而言，“你认为最大的问题是什么？”（1）道德说教，内容空洞;（2）争议性大;（3）学科理论基础薄弱;（4）其他。“医史资源融入医学伦理学教学对你理解医学伦理学相关知识点有帮助吗？”（1）帮助非常大;（2）帮助比较大;

（3）一般，没感觉;（4）纯属浪费时间。“医史资源融入医学伦理学教学可以促使你进一步思考吗？”（1）是;（2）否。“对于医学伦理学授课内容，你希望以哪种方式进行？”（1）医史+伦理+案例;（2）医史+伦理;（3）伦理+案例;（4）其他。

3.调查方法。采取不记名方式，由教师发放，学生逐项填写后收回。调查内容统一录入Excel表格中进行统计。

4.调查结果。对于第一个问题，有77.2%的学生认为医学伦理学学科内容道德说教过多，内容空洞;5.5%的学生认为内容争议大，确定性不够;15.9%的学生认为医学伦理学学科理论基础薄弱。对于第二个问题，69.9%的学生认为帮助非常大或者比较大;25.6%的学生认为没感觉，效果一般;4.5%的学生认为不需要，这是浪费时间的行为。对于第三个问题，51.4%的学生认为可以;其余学生认为不可以，比例较为均衡。对于第四个问题，70.6%的学生选择“医史+伦理+案例”，27.5%的学生选择“伦理+案例”。

四、评述

（一）医学伦理学教学改革应重视对学科内容的充实

目前探索提升医学伦理学教学实效性往往聚焦于对教学观念和教学方法的改革，忽视了对学科内容的充实。如果舍弃了对学科内容的改革，无论教学手段如何更新，都将是舍本逐末。由于医学伦理学在我国仅有30年的发展历程，其理论根基极为薄弱，亟待建构一套现代化、在地化的医学伦理学话语体系，因此在教学过程中，理论与实践脱节的现象时有出现，并不具备一套比较确定的知识系统以回答现实遇到的问题。对此，固然需要科研人员长远地去建构学科立论的基础，而面對目前学科内容出现的种种矛盾与困境，我们不可能等到学科较为成熟了再去讲授，而是要从现有条件出发，引入相关学科的资源来充实医学伦理学的学科内容，以提升医学伦理学课程教学的实效性。

（二）适当引入医史资源可以加深学生对医学伦理学相关知识点的理解

医学伦理学是一门开放性极强的学科，与医学、哲学、法学、经济学、人类学、心理学、社会学、宗教文化和管理学等学科[ 13 ]关系密切，可以充分借鉴这些学科的优势资源用于教学，但是医学伦理学与历史学的关系往往被忽视。以往大多的医学伦理学授课会引入医学史资源，但由于学科壁垒现象的存在，对历史学的医疗史研究资源的引入严重不足。经过近两年的尝试，发现适当引入与医学伦理学相关的医疗史资源可以促进学生更为全面、深入地对相关问题进行理解，同时刺激学生对引而不发的问题做进一步的思考。值得注意的是，医学史是研究医学“内史”，医疗史是研究医学“外史”，目前在各自的研究领域虽然都有极大进展，但学科壁垒问题严重，沟通对话不足，近年来大陆地区通过对医学知识史的强调企图打破这种壁垒，沟通内外史学。

有意识地在医学伦理学授课时引入医疗史资源，可以加深学生对相关知识点的理解并促进其思考，这主要得益于两者的共同点——面对人的生命。医学伦理学解决的是医疗中对人的生命如何以更好的方式面对的问题，而医疗史则是将人的生命置于更广阔的时空背景中去理解和感悟，可以给授课加入另外一种“反思”维度，补充医学伦理学面对人的生命的维度单一问题。

（三）引入医史资源目的在于培养学生的历史感

在以往教学过程中，绝大多数医学生对医史资源置之不理，认为这些内容无关紧要，仅仅是平面式地学习现有的医学科学与技术。造成这一现象的原因不外乎有两点：一是目前的文理分科导致医学生大多数是理科出身，人文素养极为匮乏。在笔者接触过的学生中，在每一学期的师生座谈会上都会有学生谈及“以前是学理科，对文科不感兴趣”的话题，以此作为不愿学人文社科方面知识的托词;二是功利化的社会环境会影响学生的内心选择，将“看得见实际效益”的专业知识与技能的学习放在首位，而将看不见即时效益、对以后工作产生不了直接影响的人文社科知识的涉猎放在次要位置或者干脆置之不理。对包含医史在内的人文社科知识的忽视无疑会影响医学生医学人文素养水平的提升。因此，培养医学生的历史感至关重要，看似无用，实则大用。

无论从事什么行业，都离不开历史感。美国经济学家、历史学家道格拉斯·诺斯指出，我们现在所做出的选择取决于过去的选择，并终将影响未来，这就是所谓的“路径依赖”。虽然历史是过去的事情，但历史是“现在的过去”，它并没有完全过去，而是以其独到的方式赓续于现在，流淌于未来。缺乏历史感的人，相对来说可能是一个比较肤浅的人;缺乏历史底蕴的学问，相对来说恐怕也是比较肤浅的学问。[ 14 ]培养学生的历史思维，可以通过认识过去以理解当下，把握规律以了解医学发展趋势。归根结底，培养学生的批判精神、思考能力与悟性思维，是医学人文精神必备的素质。

参考文献

[1]孙慕义.医学伦理学[M].3版.北京：高等教育出版社，2015：6.

[2]张锦玉.医学生对医学伦理学的认知和教学评价[J].医学与哲学，2016（37）：79-81.

[3]傅伟韬.《医学伦理学》课程思政教学改革刍议[J].教育现代化，2019（88）：59-78.

[4]胡爱明.医学伦理学叙事教学法探索[J].湘南学院学报，2019（3）：68-70.

[5]田涛.案例教学法在医学伦理学教学中的具体运用——以肿瘤患者为例[J].中国医学伦理学，2018（3）：362-365.

[6]张兴宇.在医学伦理学课程中开展PBL教学的探讨[J].中国高等医学教育，2018（8）：54-55.

[7]杨萍.PBL模式下医学伦理学教学实效性探索[J].中国医学伦理学，2014（3）：411-413.

[8]王灵芝.大数据时代背景下微课教学对医学伦理学教学的启示[J].中国医学伦理学，2018（7）：933-936.

[9]杜萍.线上线下互动教学模式在医学伦理学教学中的应用[J].中国医学伦理学，2017（7）：893-896.

[10]冉富匀.情境模拟教学法在医学伦理学教学中的探索与实践[J].中国地方病防治杂志，2017（11）：1318.

[11]余新忠.明清医患互动中的人文关怀[N].人民论坛，2019-01-03.

[12]王珍娥.知情同意的演变及发展[J].中华医史杂志，2011（5）：279-283.

[13]孙艳艳.医学伦理学[M].郑州：河南医科大学出版社，2017：25.

[14]翟海魂.论医学史的学科意义[J].医学与哲学，2020，41（5）：78.