[出处] 教育教学论坛_2022年第7期

王静，陈红武，丁宇华

[关键词] 眼科学;影像系统;肾内科;临床实践

[基金项目] 2017年度江苏省科技厅社会发展项目重点研发项目“压力导管指导下肺静脉隔离联合或不联合左房纤维化区域消融治疗阵发性房颤的单中心、前瞻性、随机对照研究”（BE2017754）;2019年度南京医科大学研究生教育教学改革课题（SPOC专项）“基于SPOC的混合式教学模式”（SPOCYB201906）;2018年度江苏省高等教育质量保障与评价研究“基于大数据背景下眼科本科教学基本状态数据库的建设及利用”（2018-Y21）

[作者简介] 王 静（1983—），女，江苏淮安人，博士，南京医科大学第一附属医院肾内科主治医生，主要从事肾脏病研究;陈红武（1979—），男，江苏高邮人，博士，南京医科大学第一附属医院心内科主任医师，主要从事心脏电生理研究;丁宇华（1985—），女，江苏东台人，博士，南京医科大学第一附属医院眼科副主任医师（通信作者），主要从事眼科学研究。

[中图分类号] G641.0;R692 [文献标识码] A [文章编号] 1674-9324（2022）07-0121-04 [收稿日期] 2021-08-04

本科生的实习阶段是一名医学生从学校走向医院，从医学理论走向临床实践最重要的一个过渡阶段，是其在教师的指导下，逐渐学会将医学理论基础与临床专业知识及临床实践操作结合起来的重要阶段。我们一直在不断摸索更好的实习带教方法，学生更容易接受的教学方法，进一步提高医学生实习带教质量，培养学生良好的临床实践技能。

肾脏内科许多疾病的并发症累及眼部，如眼睑水肿、代谢性白内障、渗出性视网膜脱离、视乳头水肿、眼底出血等，眼科检查相对专科性要求较高，往往需要熟练掌握裂隙灯显微镜、前置镜、直接眼底检眼镜的使用等，而这些专科检查实习生难以在短期内掌握，影响实习生在实习阶段对肾脏疾病进一步地深入理解与掌握。以往，带教老师通过书本、互联网等多种途径搜集相关眼部并发症的影像资料用于实习带教讲解，教学效果欠佳。现在，医学影像归檔与传输系统（PACS）是对医学图像进行数字化采集、存储、管理、传输和重现的重要平台[1]，是医院信息化重要组成部分，在更好地为临床服务的同时，也为临床教学提供了重要的辅助手段。眼科PACS影像系统的引入，为肾脏疾病的教学工作提供了大量眼科相关的影像资料，生动形象的提供了疾病相关的图片资料，显著提高了肾内科实习教学的生动性与有效性，提高了医学实习生学习的积极性和主动性，增进了实习生学习的兴趣与热情，促进了临床实习效果的提升，为进一步走入临床实践提供了扎实的基础。现将本院肾内科充分利用眼科PACS影像系统在实习带教中的经验分享如下。

一、师资培训

教师是教学活动的主体、核心力量。实习带教老师不仅需要态度认真负责，更要有精湛的专业知识、较好的业务水平、高尚的医风医德、良好的医患沟通能力及爱伤意识。实习带教老师要有3年以上的肾内科专科临床经验，实习带教教案需经过教研室及教务办统一审核，教案要求有清晰的教学思路、教学计划及教学重点，对于新教师需集中试讲、备课，合格后方能正式进行实习带教。实习带教老师需熟练掌握院内PACS系统的操作，熟知资料查询和导出的方法，做到患者个人信息保密不公开。实习带教老师需准备好教案中典型病例的完整影像资料，充分讲解该病的病因、病理生理、临床表现、治疗及最新前沿进展，并能在教学过程中积极引导学生不断自主思考与探索，培养学生带着问题利用PACS系统等自主搜集资料，寻找答案的自主学习能力。

二、资料收集、病案数据库建立

在日常病人收治过程中，有实习带教资质的教师应注意完善相关患者资料的采集。临床实践过程中，与教科书上按章节循序渐进的展现疾病病种完全不一样，病种的收治往往具有季节性、区域性、随机性等特点，并不是按照教学需求而一一展现出来。实习生在每一个临床科室的实习有一定的时间限制，因此每一批实习生在短暂的肾科轮转实习阶段，并不能遇到教学大纲上需要掌握的所有病种。此外，一些罕见的典型病例、少见的眼部并发症等，遇到的机会更是少之又少，可能数年才会偶然遇到一次。这些就更显得平时病例资料收集的重要性，我们通过眼科PACS系统将经典案例的眼部并发症等影像资料完整保留下来。

负责实习带教的教师，不定期将收治的典型病例及患者眼科会诊相关的PACS资料系统性收集、分类整理。根据实习大纲的要求，建立合适的临床实习影像资料库。基于影像资料库，将各种疾病的文件夹进行分类设置，教师在临床带教过程中可根据教学需求，迅速找到教学相关的病例图像资料，提高了备课效率，节约了教学时间。并且，与以往传统实习教学资料相比，患者的资料更为完善、图片资料更为直观形象，学生可以完整系统地学习，对知识更容易消化接受。此外，对于典型的图像资料，借助于眼科PACS系统，可以获得原始图片资料，教师还可以根据临床及教学需要，将重点阳性体征相关的图片资料进行再次编辑、局部放大、重要结构标量、重点显示等，使学生对重点内容印象更为深刻，对知识更易理解与接受，而这在以往纸质报告的图像资料情况下，都是无法实现的。因此眼科PACS系统与肾科实习带教的结合，改良了传统实习带教的教学方法，提高了教学质量与效率。

三、临床实习带教

在传统临床肾内科实习带教的基础上，充分利用眼科PACS影像系统，讲解肾内科疾病的病理生理、症状和体征、治疗及预后。目前，本院眼科PACS影像系统上传并储存了眼前节照相、角膜内皮形态与计数、超声生物显微镜（UBM）、人工晶体测算系统、免散瞳眼底照相、超广角眼底照相、眼部浅表组织B超、光学相干断层扫描术（OCT）、光学相干眼底血管成像术（OCTA）等众多眼科检查设备的影像资料。视网膜血管为人体唯一肉眼可见的血管，通过眼科PACS影像系统，学生可以直接观察到视网膜血管及其相关的并发症，更深入理解肾脏疾病相关的病理生理改变，更易掌握疾病的特点及理解治疗原则。

例如，视网膜软性渗出，又称棉絮斑，在图片上表现为形态大小不一、边界模糊不清的灰白色棉花絮样斑块，位于视网膜浅层，为毛细血管前小动脉阻塞后、神经纤维层的微小范围梗死，常见于肾性视网膜病变、糖尿病性视网膜病变、高血压性视网膜病变等;视网膜硬性渗出，则为边界较为清楚的蜡黄色的点片状渗出，也可以数个或数十个融合成大片，位于视网膜深层，为渗出液中脂质成分的堆积;渗出性视网膜脱离眼底图片表现为视网膜成灰白色隆起，但没有视网膜裂孔或牵拉因素，眼部浅表组织B超上可显示出脱离的视网膜光带而未见明显的牵拉光带及裂孔，累及黄斑区的视网膜脱离可以在光学相干断层扫描上观察到神经上皮层浆液性脱离伴或不伴有边界，可见于肾性疾病所致眼局部循环障碍导致视网膜下液积聚;尿毒症患者会出现全白型白内障，眼前节照相可以形象记录下全白型白内障的颜色特点，不同于皮质型、核型白内障;部分透析患者在血液透析、腹膜透析过程中会发生眼压的急剧升高，眼前节照相可以采集到典型的角膜雾状水肿、前房深度明显变浅、瞳孔固定散大等特点，而超声生物显微镜可直接观察到房角的狭窄程度、前房的深度等。肾脏也常被全身疾病所累及，譬如糖尿病肾病、狼疮性肾炎，而糖尿病、红斑狼疮也会引起眼部并发症，糖尿病性视网膜病变可表现为散在微血管瘤、硬性渗出、软性渗出到玻璃体积血、纤维血管膜形成、牵拉性视网膜脱离、黄斑水肿不同阶段，OCT可以观察到视网膜内的囊样水肿，也可以观察到视网膜色素上皮层下的渗出病变，OCTA上甚至可以观察到视网膜下新生血管膜的形态与厚度、眼底后极部黄斑区血流密度的降低、黄斑区无血管区的扩大。学生借助于眼科PACS影像系统可以清晰地观察图片，能够观察到病变不同阶段的眼底改变，教师可以更好地讲解、分析血管的病理生理改变，学生可以更好地理解吸收知识。

临床实习带教过程中，在遇到合并眼科并发症的典型案例时，教师引导学生从问诊、书写大病历开始，到在教师指导下参与临床诊疗，其中贯穿理论知识、结合眼科PACS图片资料等深入讲解分析，并且教师会将同一疾病不同时期的相关影像资料详细呈现出来，通过这一方式，帮助学生更深入地理解疾病的病理生理特点、发生发展过程。教师反复带领学生温习熟悉疾病的病因、发病机制、临床表现、治疗方式，并让学生结合临床病例、PACS影像图片资料等，围绕着临床和病理进行自由讨论、提问，课后自主查找资料进行解答。每一疾病学习的总结环节，教师再进行汇总、解答，并可以在PACS影像系统上将相关影像学资料进行复习。这样不仅开发了学生的纵向思维能力，而且还培养了学生对临床病例综合分析的能力。

与此同时，依然鼓励学生继续尝试使用直接眼底检眼镜等设备观察患者眼部的相关体征，学会直接眼底检眼镜的使用仍然是临床医生的基本技能，无论是在眼科还是肾内科、神经内科、脑外科等相关科室，均需医生掌握直接使用眼底检眼镜观察患者视网膜、视乳头等能力。这一操作对于实习生来讲，有一定的学习曲线及难度，但在教师指导和结合患者同时期的PACS眼科影像图片的情况下，实习学生更容易成功观察到患者眼底的体征，极大地增进了实习生学习的兴趣。

四、课后拓展

实习生在不熟悉、不会操作PACS系统的情况下，很难从海量的数据库资料里选择出所需学习的病例[2]。教师，“传道授业，授人以鱼不如授人以渔”。一方面，在实习带教过程中，本科室带教老师不仅将教案中相关疾病的知识充分结合PACS上的影像资料库，传授给学生，还负责教会学生自己学会使用PACS影像系统，课后可随时反复回顾性复习PACS系统中的相关图片资料，带着问题自主查找相关影像资料，让学生能够将理论知识与影像图像更好地结合匹配，加深了理解，巩固了知识[3]。并且，PACS影像系统可自动提供同一患者资料的汇总，以往需要较长时间才能将患者不同时期的检查汇总到一起，现在PACS系统不仅节省了师生的宝贵时间，也方便了学生纵向动态的观察患者疾病的变化过程，更好地理解疾病的发生发展。另一方面，学生仍需在教师的指导下使用账号登录PACS系统，不能随意下载保存资料，在学习的同时，也注重保护患者的隐私。多学科资料的结合，使学生更能理解疾病不是一个器官单纯的疾病，而是人体系统性的疾病，肾脏疾病并不仅僅局限于肾脏本身，肾脏疾病可以引起全身其他脏器的并发症，而其他脏器疾病亦可以累及肾脏，建立全面的诊疗思维，为从一位在校的医学生过渡为一位真正的临床医生打下夯实的基础。养成良好的学习习惯，即使在肾脏科实习轮转结束，仍然可以在其他科室的学习中、在未来的临床实践中，继续充分运用各学科的PACS影像系统提升自我业务能力。

既往传统的教学以教师口头描述临床经验为主，学生被动的记忆吸收，难免会觉得枯燥有时难以产生共鸣，不能主动参与思考与探索;同时既往患者资料多以纸质材料报告为主，患者出院或病历资料归档后，很难再次查阅学习，学生不能获得完整且典型的学习资料。在传统的教学模式中，学生往往属于被动学习，缺乏独立思考的能力，不利于学生在今后真正地进入临床独立诊疗[4]。近年来，越来越多的医学院校将PACS系统引入到临床诊疗与教学中[5]。总结我们的实习带教经验，在肾内科实习带教过程中，眼科影像系统PACS的引入，活跃了课堂的气氛，激起了学生强烈的学习兴趣和热情;大量的影像图片资料，为教学提供了丰富的学习资源，激发了学生的自学能力，进一步探讨学习疾病表现出来的多样性，并且有助于理论与实际相结合，提高了学生的学习效率，提高了学生的临床诊疗经验;为教师教学带来了新思路新方法，取得了良好的教学效果。在未来的教学实践中，将进一步优化师资配备、完善扩充PACS病例库、改良评估和考核方式等，以期更多学科在PACS系统的引入后取得更好的实习教学效果。