欧梦婵 郝学超 朱涛

[摘 要] 麻醉学住院医师规范化培训具有独特的学科特点，开展麻醉前问诊及围术期风险评估是培训的重要内容之一。围术期风险评估具有患者个体间异质性大、涵盖信息维度和结构多样、分析复杂、知识储备要求高等特点，教学难度较大。四川大学华西医院麻醉手术中心自主研发结构化麻醉前风险评估信息系统，将围术期风险评估临床实践和住院医师培训紧密结合，明显改善了教学效果，提升了评估的准确性和同质性，为临床技能教学提供了一种可行的新模式。

[关键词] 信息系统;风险评估;教学

[基金项目] 2018年度“十三五”国家重点研发计划项目“老年围手术期风险分级与差异化管理技术方案研究”（2018YFC2001800）

[作者简介] 欧梦婵（1989—），女，四川成都人，医学博士，四川大学华西医院麻醉手术中心讲师，主要从事全身麻醉药作用机制和模拟研究;郝学超（1989—），男，山东临沂人，博士，四川大学华西医院麻醉手术中心副教授（通信作者），主要从事围术期医疗信息化建设与数据应用研究。

[中图分类号] G642.0    [文献标识码] A    [文章编号] 1674-9324（2021）27-0045-04   [收稿日期] 2021-04-23

住院医师规范化培训是当前我国医学生毕业后教育的核心制度之一。以执业能力提升为目标，贴近实践，开展高效、同质化临床技能的训练是保障培训质量的重点环节[1]。麻醉手术前风险评估、预测预警、生命状态与脏器功能监测、生理稳态维持与调控是麻醉医学的核心诊疗活动。其中，评估患者一般健康状况及围术期不良事件发生风险，以决策手术麻醉可行性、制订前瞻性管理预案、降低不良事件发生率，是围术期安全诊疗的前置性条件[2]。开展麻醉手术前评估与风险预测预警是麻醉学住院医师培训的重点内容之一。

一、围术期风险评估教学的特点与难点

围术期风险评估需采集分析并评估患者的一般健康状态（如美国医师协会生理健康状态分级“American Society of Anesthesiologists Physical Status”， ASA-PS分级）及脏器功能状态[3]，并且需综合患者拟行手术及麻醉方式对生理的潜在影响，预测患者围术期急性应激响应模式及主要不良事件的发生风险。

（一）个体特征差异大，风险形成机制多样

围术期风险评估的患者对象来源包括择期手术、急诊手术、日间手术、无痛诊疗等，涉及从新生儿至高龄老人的各类人群。患者生理特点各异，并存疾病多样，加之不同麻醉及手术的交互作用，其围术期反应模式及不良事件风险各异。例如，通常认为，急诊手术、新生儿、老年人、全身麻醉、器官手术等围术期不良事件风险较高[2]，然而，不同情形存在显著差异，如吸烟史是术后肺部并发症的危险因素，但却是术后恶心呕吐时的保护性因素[4]。

（二）信息维度大，结构多样，分析复杂

开展风险评估需纳入多维信息，现有评估方法主要涉及患者人口学特征，如年龄、性别等;病史信息，如高血压、糖尿病等;检查、检验信息，如超声心动图、血清肌酐、脑钠肽等;功能状态，如衰弱评分[5]。前期调查显示，住院医师开展除了ASA分级完成率可达100%外，其他针对不良事件评估完成率仅为5%～20%（见表1）。其中，风险评估涉及的信息维度大、结构多样、分析方法复杂是主要限制性因素。

在医院信息化建设背景下，首先，患者信息分散于不同系统，包括HIS、LIS、PACS，以及其他特殊检查报告系统等，集成度低。其次，数据结构和表述方式各有不同，常常需要人为再处理加工。住院医师需要花费较多的时间进行数据采集、集成和分析，存在耗时长、信息遗漏等问题，限制了有效完成率。

（三）知识储备要求高，同质化水平低

围术期风险评估具有数据驱动和知识驱动的双重特征。一方面，风险评估和预测可利用既往研究报道的风险评估方法或预测模型，然而，由于研究纳入人群、手术类型、信息维度等存在差别，其模型的准确性、特异性、泛化性存在差异。同时，风险评估方法和模型研究的报道逐年更新，选择适宜、有效的方法，对住院医师是一个挑战。另一方面，由于风险预测模型建模研究方法固有的局限性，单纯依赖模型和数据的分析无法满足风险预测的需求，知识或经验的利用对风险评估的准确性同样具有重要意义，尤其是在少见病、特殊病例管理方面更是如此。但基于知识或经验的风险评估定性分析，其客观化、同质性水平不足。

（四）临床与教学工具支撑不足

围术期风险评估采用患者多维信息进行标准化测算，其过程具有透明性，结果具有可复现性。然而，目前国内针对围术期风险评估的相关信息采集、记录主要依赖纸质版的自然语言描述，其关键要素获取和分析依赖于医师的判断和推理，决策过程不透明，风险评估结果稳定性较差，造成学生掌握困难，学习曲线较长。尽管已有电子化麻醉前访视记录单应用于临床，但其仅仅是实现纸质文件的电子化呈现，其信息采集、描述结构和分析功能并无实质性提升。

二、结构化信息系统的围术期应用现状

近20年来，我国电子病历系统经历了纸质病历电子化、表格化电子病历的发展，目前正在探索结构化电子病历。结构化电子病历是指从医学信息学角度，将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）结构的方式保存到数据库中[6]。临床实践及研究表明，结构化电子病历系统在数据输入和存储便捷性、信息可读性和可利用性、提升病历完整性和规范性方面具有明显优势[7]。刘永辉等人的研究报告应用结构化问诊技巧教學，可显著提高实习生的问诊技能，缩短问诊的完成时间，提升病历的完整性及正确性[8]。胡赟等人也指出，结构化的电子病历系统能有效记录患者治疗的规范化流程并进行完整留存，有助于口腔临床医学住院医师规范化培训的临床和带教工作[9]。