宋进华 夏永祥 饶建华 王学浩

[摘 要] 肝胆肿瘤发病率高，既往单一的治疗手段疗效较差。多学科综合治疗在延长肝胆肿瘤患者生存期、改善生活质量等方面的价值逐渐受到关注和认可。建立肝胆肿瘤一站式多学科全程管理模式，对于肝胆肿瘤的早期诊断、多学科治疗手段的决策、严密的随访及术后复发的管理均具有重大的意义。既往诊疗模式下的肝胆肿瘤临床教学面临着极大的挑战，在新的诊疗模式下，充分发挥全程管理模式的优势，结合多种教学模式的应用，有利于培养出符合未来需求的肝胆肿瘤方向复合型专业人才。

[关键词] 肝胆肿瘤;多学科;全程管理模式;临床教学

[基金项目] 2020年度国家自然科学基金“肝细胞外泌体miR-29a-3p通过调控Treg和Breg分化在肝移植急性排斥中的作用及机制”（82070676）

[作者简介] 宋进华（1976—），男，湖北天门人，医学博士，南京医科大学第一附属医院肝胆中心副主任医师，主要从事肝胆肿瘤介入微创治疗研究;夏永祥（1978—），男，江苏盐城人，医学博士，南京医科大学第一附属医院肝胆中心主任医师，主要从事肝胆肿瘤外科研究;饶建华（1982—），男，江西上饶人，医学博士，南京医科大学第一附属医院肝胆中心副主任医师（通信作者），主要从事肝胆肿瘤外科研究。

[中图分类号] G642.41   [文献标识码] A    [文章编号] 1674-9324（2021）24-0153-04   [收稿日期] 2021-03-14

肝胆肿瘤的发病和死亡率在各类恶性肿瘤中均位居前列，发病机制复杂，单一治疗手段疗效较差，处于不同病程的肝胆肿瘤需要选择不同的治疗手段来进行有效的治疗[1]。近年来，随着外科手术、介入治疗、放化疗、靶向治疗以及免疫治疗等治疗手段的不断发展，肝胆肿瘤的预后得到明显改善。多学科综合治疗在延长肝胆肿瘤患者生存期、改善生活质量等方面的价值，逐渐受到关注和认可[2]。肝胆肿瘤的一站式全程管理诊疗模式是指从肝胆肿瘤患者需求出发，从疾病的早期诊断、多学科治疗手段的决策、随访观察、复发后再处理到临终关怀等疾病发展的全过程的介入、干预和管理，其根本目的就是为肝胆肿瘤患者制定一整套基于循证医学下的个体化诊疗方案，以期使患者获得有效的治疗和监管，最大限度地延长患者生命和提高患者生存质量。

肝胆肿瘤的多学科全程一站式管理和临床教学对医护人员提出了较高的要求，不仅要具备全面的临床诊疗知识和技能，还要医护人员在多学科管理的前提下，克服既往局限专业知识的掣肘，多专业多维度地建立肝胆肿瘤临床教学新模式，培养符合未来需求的肝胆肿瘤方向复合型专业人才。本文以南京医科大学第一附属医院肝胆中心为例，旨在讨论肝胆肿瘤的全程管理的模式以及在新的临床管理模式下如何推进肝胆肿瘤的临床教学工作。

一、肝胆肿瘤一站式多学科全程管理诊疗模式的建立

正是因为肝胆肿瘤诊治的复杂性，外科切除、肝移植、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗及化疗和放射治疗都是目前临床常用的肝胆肿瘤治疗手段。外科医生、介入科医生、肿瘤科医生和放疗科医生目前是接诊和治疗肝胆肿瘤的首诊医生，这些专家在单独制定肝胆肿瘤治疗方案时，往往自觉或者不自觉地将自己的治疗手段优先进行考虑和安排，而将患者的整体获益放在后面位置加以考虑，常常只是在本专业实在解决不了的情况下才申请相关科室会诊或参与诊疗方案的制定。近年来，多种治疗手段的联合或者序贯应用使得肝胆肿瘤的治疗效果得到了明显提高，这就要求多个学科的专家放弃领域之争，共同探讨和决定肝胆肿瘤患者的临床治疗方案，这些治疗手段的联合方式或联合时机往往需要多个学科会诊讨论后作出决策。目前肝胆肿瘤多学科诊疗团队原则上应该由外科医师、介入医师、肿瘤专科医师、ICU医师、病理科医师、影像科医师、放疗科医师组成[3]。在南京医科大学第一附属医院肝胆中心，将外科医师、介入医师、肿瘤专科医师及ICU医师完全组合成一个大中心结构，加上固定的影像科、病理科及放疗科医师的帮助，对于每一例收治入中心的患者，真正做到以患者为中心，根据患者的具体分期及全身情况，选择合适的医疗小组及医疗手段进行诊治，而且根据病程的改变随时更换治疗方案和治疗小组。肝胆肿瘤一站式全程管理主要包括如下内容。

1.肝胆肿瘤的早期诊断是一站式管理的基础。“上医治未病”，肝胆肿瘤的早诊早治与患者的预后息息相关，越早的诊断肝胆肿瘤，并及时采用相应的治疗手段将大大地提高肝胆肿瘤患者的生存期和预后。针对某些肝胆患者出现的早期症状、体征及早期异常实验室指标而对其进行早期诊断并进行有效干预是实施肝胆肿瘤全程管理的第一步。我国是肝癌大国，也是乙肝大国，大部分肝癌都有乙肝后肝硬化的基础。对于肝炎特别是肝硬化患者，中心建立了定期随访的机制，与超声检查科（包括中心自有超声及超声诊疗医师）、影像科及检验科紧密合作，建立肝癌筛查绿色通道，每3～6个月进行影像学及实验室检查随访，包括超声和肿瘤指标检测，一旦发现可疑病灶，尽可能采用多种影像学检查（超声造影、CT平扫及增强、磁共振增强扫描等）明确诊断，必要时加上液体活检项目（包括循环肿瘤细胞，循环游离DNA等），如果临床诊断困难，必要时采用超声或CT引导下穿刺活检取得病理诊断。肝胆肿瘤有了早期诊断的可能，就可能早期得到有效的治疗。多學科严密随访机制的建立，使得临床上早期肝癌的比例明显升高，患者的5年及10年生存率也得到了明显的提升。

2.肝胆肿瘤患者治疗方案的选择是一站式管理的核心环节。对于收治中心患者的治疗方案的选择，是在严格评估患者的病情、分期以及全身状况的基础上，结合既有的循证医学的研究证据和中心的优势特色，并且充分考虑到患者的生理、心理及经济承受能力等个体化因素，由多学科进行讨论后进行决定的。对于一个肝胆肿瘤患者，既往的模式往往是外科医师收治后只考虑外科手术治疗，即使手术条件不具备，也有可能作出勉强手术的决定;介入科医师收治后不管是否适合根治手术也是优先考虑介入治疗;而肿瘤科医师首诊则只考虑化疗及系统治疗从而使患者失去根治的机会。由于外科医师、介入医师及肿瘤科医生在本院肝胆中心已经是一个完全融合的集体，这样更有助于他们摒弃学科之争，真正做到以患者为中心，完全根据患者最大获益的原则客观地作出最有利于患者的治疗方案，这也是肝胆肿瘤一站式管理的核心环节。

3.肝胆肿瘤在治疗的过程中联合或者序贯多种治疗手段是一站式管理的优势。为了更好地延长患者的生存期及提高患者的生存治疗，多种治疗手段的综合运用和选择是十分必要的。手术+介入、手术+系统治疗、介入+系统治疗、介入+放疗、放疗+系统治疗以及手术+介入+系统治疗都是可以根据具体情况进行选择的。比如1例3I期的原发性肝癌，本来没有手术治疗机会，但是经过介入治疗组的介入治疗及综合治疗组的靶向治疗，患者肿瘤缩小，降期后可能再次进行手术根治性切除;而手术后发现有脉管浸润、切缘阳性等高复发因素患者，术后即转往介入治疗组进行肝动脉栓塞化疗并结合靶向治疗，可能延缓和避免肿瘤的复发;对于门静脉癌栓患者又可以联合放射治疗及系统靶向和免疫治疗从而取得较好的疗效。正是因为有肝胆肿瘤全程一站式管理模式，这些综合治疗的手段选择和转化十分方便和便捷，患者不用出科就可一站式选择多种的治疗模式和手段，这也恰恰就是肝胆肿瘤一站式管理的优势之所在。

4.术后严密随访是一站式管理的特色。肝胆癌术后的复发率较高，一年的复发率在40%以上，术后5年复发率高达70%，肿瘤术后复发严重影响患者的远期生存和生活质量。一般情况下，如果早期发现肝癌患者的术后复发，仍有可能再次手术根治或者消融来进行根治性治疗从而取得较好的疗效。充分利用肝胆肿瘤一站式管理优势，做好肝胆肿瘤术后严格的随访复查。肝胆肿瘤手术后患者定期进行影像学检查和实验室肿瘤相关指标（甲胎蛋白、异常凝血酶原、甲胎蛋白异质体、CA199等）的检查是随访的重点内容。这些检查可以尽量早地发现复发的小病灶，这时可以根据具体情况选择手术或者介入微创消融治疗使复发的肿瘤得到根治性治疗，这样无疑会使患者大大地延长生存期。

5.心理安慰和临终人文关怀是一站式管理的重要组成部分。研究发现有相当一部分临床肿瘤患者最终并非死于肿瘤的发展，而是死于心理担忧和恐惧。在美国纽约东北的萨拉纳克湖畔，静躺着一位医学博士——特鲁多（1848—1915），在他的墓志铭上写着：“有时去治愈;常常去帮助;总是去安慰。”患者一旦罹患恶性肿瘤，对患者本人和家属的打击无疑是巨大的，疾病和心理的双重压力给患者及家属带来不能承受之重，如果得不到及时的安慰和心理疏导，部分患者及家属可能面临心理崩溃，心理压力可能成为压垮患者的最后一根稻草。临床各种抗肿瘤治疗与心理治疗及干预相结合可能更会有利于提高肿瘤患者的生活质量及改善预后。对患者进行人性化治疗，将躯体、人格和家庭结合起来，已成为从事肿瘤诊疗的临床医务工作者不可推卸的责任和使命，对患者的心理安慰和鼓励也是治疗不可分割的一部分[3]。即使肿瘤持续发展，患者的生命进入到最后的时刻，相对于药物治疗来说，安慰和人文关怀显得更为重要。从生理学角度，临终关怀减少晚期患者的痛苦，使患者处于比较相对舒适的状态;从心理学角度，临终关怀使患者减轻对于死亡的恐惧，让他们较为从容地面对死亡。对肿瘤患者的临终关怀充分地体现了人道主义精神，也是肝胆肿瘤一站式管理的重要组成部分。

二、既往诊疗模式下肝胆肿瘤学科临床教学的困惑

正是因为肝胆肿瘤的复杂性，诊疗过程涉及外科学、介入科学、肿瘤科学及影像学等多个学科，既往带教教师多为某一专科医师，从肝胆肿瘤综合治疗、全身治疗的角度看，对于肝胆肿瘤疾病的临床教学，专科带教教师避免不了专科视野的局限性，即使医学生和规培医师先后轮转不同科室，也因为前后被传授的相关知识相互割裂，甚至相互矛盾，让他们在接受这些知识时混沌不堪、不知所措，不利于培养他们面对疾病时所需要的整体思维能力的培养。所培养的医学生及年轻住院医师大多存在因学科局限性和多学科知识的整合困难导致的“先天不足”，在肿瘤诊疗过程中存在临床思维局限、分析和处理问题片面等问题，不符合现代医学肝胆肿瘤精准治疗的要求。

三、肝胆肿瘤一站式多学科全程管理诊疗模式对临床教学的促进

（一）形成多种方法相结合的教学模式

在肝胆肿瘤的临床教学中，传统的教学方法是教师根据教学任务和要求，结合教学实际，将肝胆肿瘤基本理论和知识通过串讲的方式传授给学生和青年医生，其中涉及多学科、多领域的专业知识，需要教师课前充分准备，也可以多专业教师联合串讲，这一点在多学科全程管理模式下可以较容易地实现。在实际教学中，要避免“填鸭式”讲授，在向学生传授基本理论的同时，重点给学员指出肝胆肿瘤诊疗的基础、现状、未来发展方向等。为了使肝胆肿瘤临床教学更加生动、活泼，增加学员的参与度，培养学员自我学习提升的能力，肝胆肿瘤临床教学中，也需要融合以问题为导向（Problem-based Learning，PBL）、以案例为中心（Case-based Learning，CBL）等新型的教学模式[4]。

PBL是“以问题为导向、师生共同参与”的教学模式，在临床教学中，通过教师提出问题、学生带着问题去学习，使学生的学习更有明确的目标，将临床实践中的实际问题与基础理论相结合，教师充当引导和答疑的角色，激发学生自主探索答案的兴趣，主动查阅资料、讨论解决问题的最佳方案和组合，有利于培养学员全面医学思维，提高学员独立思考、综合应用知识及科学思维解决问题的能力。经过培养，可以进一步尝试让学生自己提出问题，在带教教师的帮助下尝试解决所提出的问题，这就大大地提高了我们未来白衣战士敢于想象、敢于创新的能力，这种难能可贵的医学创新思维的培养将为医学的发展进步提供源源不断的动力。

肝胆肿瘤种类繁杂，治疗方法变化多樣，CBL教学模式倡导的“以案例为中心、师生共同讨论”，从常见的具体病例入手，将鲜活的临床病例放在学员面前。从寻找合适病例、临床资料收集、讨论PPT制作、讨论问题的提出等多方面、全方位让学员参与其中，在繁杂的临床病例中找到有意义的临床问题，并且通过学员小组讨论、资料查阅初步提出解决问题的途径和方法。在讨论环节，充分利用多学科管理模式的优势，外科学、介入科学、肿瘤科学、影像学及病理学等多学科方向的教师充分地引导学员形成多学科诊疗的思维，并将本方向的前沿和发展方向综合性地向学员进行讲解。CBL教学以临床实例为基础，学员面对的不再是死气沉沉的书本，而是鲜活的病例，这能够激发学生的学习热情，充分调动学生的积极性、主动性，对培养学生理论联系实际、锻炼学生的创新能力有极大的帮助。同时，在学习的过程中，学员从复习病史，提炼出有意义的临床问题，到试图自己解决问题，教师帮助最终解决问题，在这整个过程中，都有学员全程参与，这将大大提高学员的各项综合能力，尽快成长为临床所需的复合型专门人才。

（二）多學科全程管理诊疗模式下的全程教学模式

肝胆肿瘤的多学科全程管理诊疗模式下的教学包括但不仅仅限于教师授课、病例讨论等形式。由于全程管理的模式的存在，新型的教学模式贯穿于查房、病史收集、病历书写、临床诊断、术前讨论、死亡及危重病例讨论等患者在院诊疗的每一个环节。在全程管理诊疗模式下，在疾病的诊断和治疗的全过程中，均按照多学科诊疗模式的需要来进行全面的思考，用最新的综合治疗的模式来引领我们的诊断和治疗，使得患者在多种治疗手段中可以自由切换，找到适合于每个患者每个病程的最合适的诊疗方案。正是在这个真实的诊疗环境下，学生和青年医师的多学科诊疗思维得到大大的提升，也达到我们培养符合肝胆肿瘤全程管理模式的新型医学人才的目的。

四、结语

全新的肝胆肿瘤一站式多学科全程管理诊疗模式的建立和实践，使得肝胆外科、介入科、肿瘤科、影像科及放疗科融为一体，全程管理模式使得患者在中心可以找到最佳的治疗组合，并在多种学科和治疗手段中选择最佳的序贯治疗策略，从而抛弃了既往的学科及专业之争，让患者更大地获益。在这一全新的诊疗模式下，采用与之相符合的教学方法，有利于青年医生和医学生全面地理解和掌握肝胆肿瘤的多学科诊断和治疗，加强全面的临床思维和创新能力的提升，培养大量适合新型多学科诊治模式的医学人才，为临床医学发展作出新的有益的探索。

参考文献

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局.原发性肝癌诊疗规范（2019年版）[J].中华肝脏病杂志，2020，28（2）：

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[2]傅毅振，陈敏山.2019年原发性肝癌治疗进展[J].肿瘤综合治疗电子杂志，2020，6（2）：86-89.

[3]付海艳，罗煜，李红娟.临终关怀多维度困境及解决思

路——以晚期肝癌患者为例[J].医学与哲学，2020，41（3）：

21-25.

[4]樊俊杰，刘琼，贺大林.专科亚专业发展背景下多学科诊疗模式在临床实习教学中的应用及意义[J].医学教育研究与实践，2020，28（8）：725-728.

On the Establishment of the Whole-process Management Mode for  Hepatobiliary Tumors and

Clinical Teaching

SONG Jin-hua， XIA Yong-xiang， RAO Jian-hua， WANG Xue-hao

（Hepatobiliary Center of The First Affiliated Hospital， Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu 210029， China）

Abstract： The incidence of hepatobiliary tumors is high， and the efficacy of previous single treatment method is poor. The value of multidisciplinary comprehensive treatment in prolonging the survival time and improving the quality of life of patients with hepatobiliary tumors has been paid more and more attention and recognition. The establishment of one-stop multidisciplinary whole-process management mode for hepatobiliary tumors is of great significance for the early diagnosis of hepatobiliary tumors， the decision-making of multidisciplinary treatment， and the rigorous follow-up and postoperative recurrence management. The clinical teaching of hepatobiliary tumors under the previous diagnosis and treatment mode is facing great challenges. Under the new diagnosis and treatment mode， the advantages of the whole-process management mode should be given full play and the application of various teaching modes should be combined， which is conducive to the cultivation of compound professional talents in the direction of hepatobiliary tumors that meet the future needs.

Key words： hepatobiliary tumors; multidisciplinary; whole-process management model; clinical teaching