[出处] 教育教学论坛_2022年第36期

周 蜜，朱 鑫

（重庆医科大学附属第一医院 a.呼吸与危重症医学科；b.泌尿外科，重庆 400016）

临床实习是医学生真正踏入临床的第一步，医学生将在实习过程中学习如何将理论知识运用于临床实践，将所学的理论知识在临床实践中得以巩固、提高并学以致用，同时从临床实践的启发中不断丰富自身的理论知识。在临床实习过程中，不仅要掌握基础医学理论知识，还要掌握临床常见疾病的诊断和治疗方法，同时还要培养良好的医患沟通能力与临床思维，学习基本的临床操作技能等。呼吸内科是内科学的主要课程组成部分，呼吸系统疾病不仅在内科系统疾病中属于常见疾病，在基层医院、急诊、门诊均属于常见病，因此一直是临床实习的重点科室之一。笔者在多年的呼吸内科临床实习带教过程中不断总结经验，对所存在的实习问题进行探索和整改，本文就呼吸内科临床实习中存在的问题和改进措施，做以下总结。

一、呼吸内科实习中存在的问题

呼吸内科临床实习中的问题不是单方面的，而是由多个方面的因素组成的。第一，实习生管理和带教教师方面。近年来，随着医学院扩招，实习生的数量逐渐增多，相应的实习单位也有所增加，但每个医院的教学管理方式和带教教师意识存在差异，部分教学医院没有严格的实习管理制度，对实习不重视，让学生感到实习目标不明确、不被重视、操作机会少等。同时，带教教师的教学能力存在一定差异，教学方法老套，学生学习感到乏味，教学成果差。第二，实习学生方面。学生缺乏主观能动性，不能主动投入临床工作，学生希望学到更多知识，但是却不能主动参与临床诊疗、临床操作等，缺乏主人翁精神，无法获得成就感。另外，五年制的学生同时面临巨大的考研压力，无法真正参与到临床实习中，部分甚至出现完全不顾临床实习，全身心投入考研复习的现象，这将导致实习生在结束实习阶段时仍然对临床知之甚少，对未来进入临床一线工作造成很大的困扰。

二、呼吸内科实习教学整改措施

（一）制定统一的管理制度及实习任务

由于不同实习单位的管理方式与教师的带教意识和方法存在不同，为了让学生达到统一的实习要求，制定统一的管理制度和实习教学任务是非常有必要的，并且实习单位应该严格按照实习要求完成教学任务。第一，教师方面。带教教师需进行统一的培训，完成教师资质考核，开学前需提前制定专门针对实习生的教学计划，教师应严格按照计划按时完成计划以内的教学查房、小讲座、疑难病例讨论等，每学期需对教学质量及教学效果进行总结并改进。同时应要求教师在教学查房时选择的病种多样化，避免同一批学生重复同一病种的学习，让学生掌握呼吸科多种常见疾病的诊治过程。第二，学生方面。要求学生都要参与全部的教学活动，并进行严格的考勤。要求每个月完成一定数量的病历书写，并由带教教师进行批改，培养学生书写临床病历的能力。要求学生掌握呼吸科常见临床操作技能，例如吸痰、吸氧、胸腔穿刺术、穿脱隔离衣等，并在出科时将操作能力纳入考核内容。第三，管理人员方面。科室应有专门的实习教学秘书，统筹管理实习教学，成为科室与教务处、学生与教师之间沟通的桥梁。第四，不同的实习单位之间。可以不定期地进行实习管理的经验交流，可以就实习的管理问题进行讨论和相互学习，保证不同单位之间实习质量都能达到理想的水平。

（二）进行有效的入科培训

不同的科室有着不同的临床特点和科室文化，为了让实习学生快速融入呼吸内科的工作，入科时进行有效的入科培训是非常有必要的。第一，为让学生尽快熟悉工作环境，入科培训中应包括介绍呼吸科的工作环境，如床位分布、实验室及功能室的分布等，完整的科室介绍可以减少学生对科室的陌生感，能够更快融入科室的工作。第二，介绍呼吸科的常见疾病病种及操作技能，例如呼吸系统疾病类型、相关处理流程、治疗方法、常用临床操作技能的演示，能够让学生对呼吸科常见疾病及操作有一个大致认识，同时也可以让学生明确在呼吸科实习期间应该掌握的知识和技能。第三，医德医风教育。学生在正式进入临床工作前，应养成并具备良好的医德医风，具备基本的医患关系处理能力，尊重患者隐私，等等。有效的入科教育能够让学生在有限的实习时间内更快地进入学习状态，更好地融入学习工作。

（三）一对一带教

每一名实习生在科室都应分配具体的带教教师。一对一带教模式指的是由一名带教教师对单一实习生进行辅导、考核，对实习生的学习能力、实践能力等全方位进行教育。在这个过程中，带教教师专注于一名学生，对学生进行日常工作指导、临床诊疗思维训练、临床操作指导、沟通能力指导，并对其进行能力考核。一对一带教模式的教学质量显著，实习生的满意度高。学生在教师的指导下亲身参与临床诊疗的所有过程，可以快速地融入本科室的临床工作，逐渐掌握呼吸科常见疾病的处理原则，并且每当掌握一种疾病的治疗方法或一项操作技能后，就可以从中获得成就感。而且在工作中还能培养学生的责任感及与患者沟通的能力。在这个过程中，带教教师的指导就体现了很大的作用。一对一指导可以让学生更有归属感，还可以让教师根据每个学生的特点因材施教。学生在教师的支持下可以更有信心地处理工作中遇到的各种问题，带教教师也可以有针对性地对学生进行指导。

（四）调动主观能动性和提供更多的操作机会

在每学期期末，我们都会开展教学联席会，师生面对面交流，就实习中存在的问题进行探讨。在学生的意见中，经常会听到操作机会少这个意见。这个意见存在于多个科室，尤其是外科，而呼吸科作为操作项目较多的内科，学生对于掌握呼吸科常见操作的愿望较强烈，尤其是胸腔穿刺术，部分学生还表示对气管镜等操作也有浓厚的兴趣。但是，任何操作能力的培养都需要经历从理论知识到模拟操作，再到实践操作这一过程，如果不做任何培训直接进行临床操作，就可能造成安全隐患。因此，学生首先要牢牢掌握临床操作的理论知识，然后主动观摩学习，熟练掌握操作的过程与注意事项。另外，医学模型可以提供更多实践的机会，而不存在对患者造成伤害的风险。因此，为了让学生能够模拟临床操作，准备特殊的教学模型是有必要的，如胸腔穿刺模型、气管支气管模型和练习用的气管镜等，让学生可以在模型上反复操作练习，为临床实践操作打下基础，最后在教师的指导下进行真实的临床操作。临床操作技能的掌握对于一个医生来说非常重要，如何在不伤害患者的情况下让一名初学者掌握一项技能是我们需要思考的问题。Sawyer等人曾提出六步教学法，即学习、看到、实践、证明、做、保持。分别指的是：理论知识获取、观察学习、使用模型进行有意识的练习、能力评估、在监督下在病人身上操作直到学习者独立完成该操作过程、持续的临床实践并辅以基于模拟的培训。笔者认为上述六步教学法对技能教学提出了非常好的建议和总结，值得借鉴。除了临床操作，其他临床诊疗过程都可以通过模拟的方式即虚拟教学来达到教学的目的。综上，教研室方面，应为学生提供良好的学习条件和机会，通过小讲座传授理论知识，通过模型提供练习工具，通过细心的指导提供实践机会。而作为学生，应积极主动地巩固理论知识，多观摩学习，主动进行模拟练习，争取熟练掌握呼吸科常用操作技能。

（五）用教学督导保证教学质量

由于临床工作的复杂性及工作的特殊性，临床医生可能因为工作太忙而忽略了实习教学，学生可能由于不被重视而出现懈怠的情况，但是实习教学非常重要，关系着日后学生是否能顺利进入临床一线工作。因此，实习教学不能形式主义，而是要真正地去完成。而设立教学督导，对教师的教学完成情况及教学质量进行监督，则可以在一定程度上督促教师保质保量完成每一项教学任务，同时也督促学生按时参加教学活动，避免出现逃课的情况。执行教学督导的人员需要选择有丰富教学经验并且有严格执行力的教师。

（六）新型教学方法的应用

临床实习的病种多、内容复杂、时间短，如何让学生在有限的时间内尽量掌握呼吸系统常见疾病的诊治流程，这是一个值得思考的问题。随着越来越多新型教学方法的应用，为我们提供了新的思路，例如以问题为基础的学习（Problem-Based Learning,PBL）、形成性评价、以临床案例为基础的学习（Case-Based Learning,CBL）、小组合作学习（Team-Based Learning,TBL）等，关于这些教学方法的相关研究显示出新型教学方法具有更大的优势。因此，在传统教学方法基础上，合理科学地运用新型教学方法，在呼吸内科实习中会达到更好的教学效果。

结语

呼吸病学是内科学的主要学科之一，呼吸病学所面对的病人数量是非常庞大的，呼吸系统疾病在各大医院的门急诊、社区医院、基层医院等各级医院都非常普遍。因此，医生对于呼吸系统疾病的诊治能力尤其重要。医学实习是医学生真正接触临床的开始，在临床起步时打下坚实的基础非常重要。呼吸病学的教师应高度重视对实习生的培养，制定严格的教学制度，发现问题、整改问题，并运用多元化的教学方法，提升自身的教学能力，不断提高教学质量，以提高实习生呼吸系统基础知识、临床技能、职业素养等多方面能力为目标，培养出合格的呼吸病学人才。