（1.海军军医大学基础医学院，上海，200433；2.海军军医大学卫生勤务学系卫生统计学教研室，上海，200433；3.解放军总医院老年医学研究所，国家老年疾病临床研究中心（中国人民解放军总医院），北京，100853）
【摘要】目的 评价中国人民解放军总医院2016~2017级研究生《临床试验》大课授课效果，为提升《临床试验》授课质量提供借鉴。方法 选择中国人民解放军总医院2016~2017级全部研究生，授课前后采用统一的问卷进行面对面调查，问卷包括是非判断题共10 道，对正确率进行比较。结果 两年级授课后总分显著高于授课前且每项问题正确率均提升，但提升程度因题而异；授课前2017级总分（6.45±1.62）高于2016级总分（6.19±1.52），差异有统计学意义；授课后2017级总分（9.28±1.26）高于2016级总分（8.66±1.41），差异有统计学意义。结论 该研究生课程临床试验大课授课后效果显著，研究生入学理论基础在一定程度上影响授课效果，任课教师应结合学员个体化掌握程度有针对性备课，有效提升授课效果。
【关键词】临床试验；教学效果；研究生教育       教育教学论坛
 
 
Teaching effect of the enlarged class of clinical test among 2016~2017 postgraduates
JIA Zhe-yu¹ YE Xiao-fei^2* SHI Jin-hao¹ SAI Xiao-yong^3*(1.Basic Medical College,Naval Medical University,Shanghai,200433,China;2.Teaching Office of Health Statistics,Faculty of Health Service,Naval Medical University,Shanghai,200433,China;3.Institute of Geriatrics,Chinese PLA General Hospital,National Clinical Research Center for Geriatric Disease(Chinese PLA  General Hospital),Beijing,100853,China)
 
 
Abstract: Objective This research aims at evaluating the enlarged class teaching effect of clinical test among 2016-2017 postgraduates and providing reference for military education administration department. Method All the 2016-2017 postgraduates were chosen as participants of this study. A questionnaire was given to the participants before and after the instruction. The questionnaire consisted of 10 true-or-false questions and the accuracy of the questionnaire was compared. Results The total scores of the 2016 and 2017 postgraduates after instruction were significantly higher than those before instruction and the accuracy of each question was improved. However, different questions have different improvement degrees.Before instruction, the total scores of Grade 2017 （6.45±1.62）were higher than those of Grade 2016（6.19±1.52）with a significant difference. after instruction, the total scores of Grade 2017 （9.28±1.26）were significantly higher than those of Grade 2016（8.66±1.41）.Conclusion There is a significant improvement of teaching effect of enlarged class of clinical test. The prior knowledge of the clinical epidemiology before entrance can influence the teaching effect to some degree. According to the individual differences of acquisition of knowledge, instructors should prepare the class according to the individual differences of acquisition of knowledge to improve the teaching quality effectively.
Key words: clinical test; teaching effect; postgraduate education
《临床流行病学》以临床问题为中心，通过对研究对象的调查，全面研究疾病分布，现状，病因推断，诊断研究，预后等规律，为临床决策提供科学依据^[2,3]。《临床流行病学》教学旨在培养医学生运用流行病学思路与方法进行临床科学研究的能力，并进而提高临床工作质量，改进诊疗水平^[2,4]。但是《临床流行病学》课程内容设计是否达到预期效果，不仅取决于教授过程，更在于不同学生对该门课程的认知及理解能力^[5]。因此，为深入了解教学有关情况，本研究组选取《临床流行病学》课程中《临床试验》章节，对解放军总医院2016~2017级研究生该章节授课效果进行了初步分析^[6]。发现该课程教学过程中存在的问题，并拟讨论相应的对策方法，达到提高医学生科学研究思维能力、完善《临床流行病学》课程教学效果的目标^[6,8]。
1 对象与方法
1.1 对象（描述临床试验大班课）。选择某研究生院2016、2017级全体修《临床流行病学》学分的研究生进行研究，共发放问卷1703份，有效问卷1671 份，其中2016级研究生836份，2017级研究生835份，有效率98％。
1.2 方法。授课前后采用统一的答卷对调查对象进行调查。内容包括姓名、专业、学号及10道判断题，错误判0，正确判1，记录总分。双人核查，对比查错。问卷包括是非判断题共10 道，对正确率进行分析^[1]
10个问题分别为：（1）临床试验可以判定药物的副作用并进行病因研究（2）一期临床试验先从动物做起，剂量从小到大逐次增加（3）随机化分组可以减少混杂因素的影响（4）若试验组和对照组存在干扰，给予沾染后可抵消其作用（5）双盲是指临床试验中受试者和分析者都不清楚分组情况（6）临床试验的核心原则为随机、对照、盲法（7）安慰剂对疾病没有实际作用（8）描述疗效的计数的统计资料的统计图常用直方图表示（9）临床试验的研究对象选择必须明确纳入排除标准（10）临床试验是前瞻性研究，属于分析性流行病学范畴。
1.3 统计分析。问卷资料采用Epidata 3．0进行建库录入， 双录核查。用SPSS22.0对数据进行统计分析。两组间均值比较采用独立样本t检验，率的比较采用卡方检验。P＜0．05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1授课前后分数统计结果
2.1.1授课前后总分统计结果。授课后2017级总分（9.28±1.26）高于授课前2017级总分（6.45±1.62）, P值均小于0.05,差异有统计学意义；授课后2016级总分（8.66±1.41）高于授课前2016级总分（6.19±1.52）, P值均小于0.05,差异有统计学意义。
2.1.2授课前后单项分统计结果授课后2016级10项题目均高于授课前，且P值均小于0.05，差异有统计学意义；授课后2017级10项题目均高于授课前，且P值均小于0.05，差异有统计学意义。
2.2年级分数对比统计结果
2.2.1授课前后总分统计结果 。授课前总分2017级（6.45±1.62）高于2016级（6.19±1.52）, P值<0.05,差异有统计学意义；授课后总分2017级（9.28±1.26）高于2016级（8.66±1.41）, P<0.05,差异有统计学意义，见表1。
2.2.1 授课前单项分。单项分课前比较，问题1正确率2016级（62.13%）高于2017级（53.55%）；问题2正确率2016级（46.81%）低于2017级（65.3%）；问题5正确率2016级（33.9%）低于2017级（51.09%）；问题6正确率2016级（87.02%）高于2017级（77.05%）。以上差异均有统计学意义，P值均小于0.05。其他问题课前正确率两个年级相差不大，且无统计学意义，P值都大于0.05；单项分课后比较，问题5正确率2016级（86.49%）低于2017级（94.35%）；问题6正确率2016级（97.3%）低于2017级（99.71%）；问题7正确率2016级（73.8%）低于2017级（84.18%）；问题8正确率2016级（63.83%）低于2017级（81.07%）；问题10正确率2016级（65.7%）低于2017级（83.05%）。以上差异均有统计学意义，P值均小于0.05。其他问题课后正确率两个年级相差不大，且无统计学意义。见表1。
 
表1  2016、2017 级研究生临床试验授课前后判断题正确率比较[n（%）]

项目	课前                                     课后
	2016级 n=470	2017级 n=366	P值	2016级 n=481	2017级 n=354	P值
问题1	292(62.13)	196(53.55)	0.013	466(96.88)	348(98.31)	0.194
问题2	220(46.81)	239(65.30)	<0.001	428(88.98)	328(92.66)	0.073
问题3	392(83.40)	305(83.33)	0.978	469(97.51)	345(97.46)	0.965
问题4	358(76.17)	286(78.36)	0.456	468(97.30)	347(98.02)	0.498
问题5	159(33.90)	187(51.09)	<0.001	416(86.49)	334(94.35)	<0.001
问题6	409(87.02)	282(77.05)	<0.001	468(97.30)	353(99.71)	0.007
问题7	215(45.74)	188(51.37)	0.107	355(73.80)	298(84.18)	<0.001
问题8	221(47.02)	182(49.73)	0.437	307(63.83)	287(81.07)	<0.001
问题9	453(96.38)	345(94.26)	0.144	477(99.17)	352(99.44)	0.652
问题10	190(40.42)	150(40.98)	0.871	316(65.70)	294(83.05)	<0.001
总分	6.19±1.52	6.45±1.62	0.018	8.66±1.41	9.28±1.26	<0.001

注：正确个数（正确率）以n（%）表示；总分以表示。
3 讨论
目前军队改革已经全面推进至各大军队院校，如何在新的形势下将军队院校研究生教育发展好成为当前亟需解决的问题。《临床试验》章节为《临床流行病学》课程中重要章节，特别是大课教育往往忽视因材施教这一教学原则，且与临床工作最为贴近，是从事临床工作者的重要知识储备，因此研究影响教学质量的因素，对进一步提高医学生科学研究思维能力、提高《临床流行病学》课程教学效果具有重要意义。 
研究结果总体上显示，2016级授课后总分高于授课前，2017级授课后总分高于授课前，从总体上两次授课对两个年级学生临床试验内容的掌握上均有较大的提升。2016级授课后10项题目均高于授课前，2017级授课后10项题目均高于授课前，表明授课内容涵盖全面，覆盖测试所包含的全部知识点。但问题7、问题8、问题10授课后正确率虽均有提升，但与其他题目相比正确率依然较低，这三个问题分别考查的是安慰剂的定义、描述疗效的方法、临床试验的定义，说明这三道题目所涉及内容为该课程的重点所在，所以两次授课内容完整，且符合大部分学生理解能力范围，但存在个别问题没有得到学生重视，在后续教学中应注重对这些内容涉及知识点的备课效果，授课过程中应注重学生反馈、多次强化、重点提示。通过与前期类似临床流行病学相关教学评估研究进行对比可以发现，2016级、2016级课前、课后正确率都显著高于过往年份。也充分证明随着时代的发展，各大专院校临床流行病学的教学效果已经有了极大的提升，研究生的基础知识水平和理解能力也在不断增强，这更需要教学工作者跟上趋势，勇于突破和创新。根据两个年级上课前总分比较结果，授课前总分2017级（6.45±1.62）高于2016级（6.19±1.52），差异有统计学意义，表明课前2016级研究生掌握临床试验内容总体上较2017级研究生薄弱。授课后总分2017级（9.28±1.26）高于2016级（8.66±1.41），差异有统计学意义，表明2017级研究生对于授课的能力和听课效率较2016级研究生更为出色。从授课前后的总分差异上可以初步估计两个年级研究生在临床试验基础知识上的区别，可以为区别两个年级临床流行病学课程的教学方法及考核方式提供参考^[9]。从具体考核项目上分析，授课前后问题6正确率2016（87.02%）高于2017级（77.05%）该问题考查临床试验的核心原则，经授课后此问题的正确率2017级（99.71%）高于2016级（97.3%）。这种指标的变化特点可以证明2017级研究生大部分学员在上课前对这个概念缺乏认识，通过课前的测试了解到该知识点为其知识盲区，在课堂上对此关注程度较高，听课效果较为显著^[10-11]，切听课效果好于2016级。涉及到难点问题（授课前正确率低于60%），授课后，2016级与2017级分数差距增大，再次证明研究生水入学学习能力确实对教授课程的理解程度和对重点、难点的把握能力上存在差异。依据本次分析结果和大量文献资料，大部分学生很难在长时间内持续保持较高注意力^[12]。况且研究生大课教学涉及内容多，且较本科教育更为深入，因此需要学生在授课前需要对整体内容的重点难点有所了解，在此期间助教应在大课教学前发挥积极作用。配备课程助教是本次教改的一个亮点^[13]，通过助教主动与学生进行沟通交流，适当设置简单的测试，或者用各种途径让学生了解其在授课内容上的知识盲点和该课程的重点内容，使教学效果更为显著^[14]。同时因材施教是由孔子倡导的一种教学思想，经历了一个漫长的发展过程，成为了一个朴素而有深刻的教学原则。此次根据不同年级的的授课前后测试正确率变化比较，可以初步验证两个年级学生对于不同知识的掌握程度不同，且对于授课内容的接受程度，听课质量等方面也均存在差异。因此对于授课教师在准备大课期间，应充分考虑不同年级学生的差异，并在教学过程中与课程结束后及时开展学生评价对教学效果进行评价^[15-16]，做到有的放矢，提升研究生教学质量。
本次研究的不足之处在于一为单中心研究，代表性存在一定的局限；二是其中个别博士在研究生阶段学习过类似课程，对测评结果可能产生一定的影响；三、本研究采用横断面研究设计，尚未进行随访，后续将进行影响因素分析。
 
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通讯作者：叶小飞，赛晓勇
 
收稿日期：2018-8-26