[出处] 教育教学论坛_2022年第11期

吴勇　杨晓东　邢春根

[关键词] iSIM模拟教学;普外科;临床实习;标准化病人

[基金项目] 2019年度苏州大学教改立项研究课题青年项目“iSIM优化模拟医学教学法在临床教学中的应用”（2019sdjg62）

[作者简介] 吴 勇（1984—），男，江苏东台人，硕士，苏州大学医学部第二临床医学院副教授，普外科副主任医师，主要从事普外科理论与研究;杨晓东（1978—），男，江苏苏州人，博士，苏州大学医学部第二临床医学院副教授（通信作者），普外科主任医师，主要从事普外科理论与研究;邢春根（1965—），男，江苏南京人，博士，苏州大学医学部第二临床医学院教授，普外科主任医师，主要从事普外科教学管理研究。

[中图分类号] G642.0 [文献标识码] A [文章编号] 1674-9324（2022）11-0041-04 [收稿日期] 2021-09-06

外科临床教学是外科学的关键环节，是前期理论结合临床实践的基础，是医学生走向临床工作的重要课堂，在今后的工作中发挥了关键性作用[1]。由于伦理学的要求、生物医学模式的转变，在临床患者身上开展技能操作训练遇到了极大的挑战。在传统教育模式无法满足现在医学教育需要的大环境下，模拟医学教育应运而生并迅速发展。模拟医学教育是一门利用模拟技术，创设高仿真的模拟病人和临床情景以代替真实病人进行临床医学教学实践的教育学科。模拟医学教育在医学院校和毕业后的医学教育中的运用越来越广泛[2]。本文探索了优化医学模拟诊疗模式iSIM（Improving Simulation Instructional Methods）应用于普外科临床带教过程，并诱导学生展开思考及讨论，同时注重学生和患者之间的反馈及互动。在此过程中，我们不但使用了临床高仿真模拟器，还使用了标准化病人，以期达到最真实的效果，探索一种新的普外科临床实习带教途径。

一、对象和方法

（一）研究对象

研究对象选取2020年6月—2021年6月在苏州大学附属第二医院实习的卓越班“5+3”实习医生共30人为主要对象，按学号随机分为两组，实验组15人，对照组15人，实验组采用iSIM模式联合标准化病人进行临床实习带教，对照组采用传统的临床带教方式。两组实习医生的授课师资、时间、设备无明显差异，且在年龄、性别及实习前的成绩，以及既往基础课程的学习内容等方面也没有明显差异（P>0.05），两组之间存在可比性，前期基础无人为差异。

（二）教学方法

1.iSIM课程。iSIM是一种优化医学模拟教学的系统方法，旨在应用多种教學方式和辅助技术，通过引导互动的学习模式实现医学模拟教学效果的最大化[3]。iSIM强调形成有效的模拟教学核心，即贴近实际的课程病例、贴近真实的场景设计，以及对模式的及时反馈。

标准化病人：标准化病人（Standardized Patients，简称SP），又称为模拟病人（Simulate Patients），指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人。我们针对普外科所设计的常见病和多发病设计SP剧本，SP能够针对学生的提问和查体做出相应的语言表达及体征。SP保持中立，与实际紧密联系[4]。

2.主要流程。（1）模拟教学课程及教案设计。制定情景设置，并明确课程目标、情景框架和学习主干、评估标准及反馈方式。尽可能地细化每个情节中可能出现的情况，并通过我院的社会模拟病人，模拟多种情况下疾病的发生情况，做好环节的脚本。（2）应用iSIM设计模拟病例。病例的设计应是一个完整的诊治过程，同时各个环节的设置应模拟病人的应答、症状，仪器检测的参数，操作模拟器等，这些都要和临床一致，并做好教学反馈信息。

3.传统带教模式。教师上课前选好特定的病房病例，并围绕病例进行相关知识的训练，在患者的床边进行临床教学，在操作之前讲解操作过程的动作要领、需要注意的事项，以及可能出现的风险，讲解结束后对本次操作进行演示，边演示边讲解，教师讲解之后实习医生开始进行病例采集、体格检查，并在教师的指导下完成临床医疗操作。全部完成之后，带教教师进行指正和点评，并对此次操作过程中的不足进行总结。

4.实验组采用iSIM模拟教学模式，应用标准化病人。实习医生对未知病情的病人进行问诊，通过问诊情况对疾病做出初步判断。查体之后，列出需要做的检查，模拟系统软件给出反馈和检验结果，学生根据检验结果做出下一步处理措施，如果需要操作则在标准化病人或操作模拟器上完成，病人根据操作的情况做出反馈。如果处理及时、准确，则病情逐步好转;如果操作错误或者不及时，情况则进一步恶化，整个操作流程可以反复训练，模拟进行。模拟结束之后，对本次临床问题进行点评总结。对照组采用传统带教模式，即实习医生在教师的带领下对刚住院的病人进行问诊、查体，提出需要的辅助检查，教师根据问诊、查体、提出辅助检查情况进行点评和补充。如涉及操作部分，教师应先进行示范操作并讲解注意要点，然后学生进行相应操作，全部结束后教师对学生的学习情况进行总结。

（三）评估指标

实习结束之后，对两组学生进行理论知识和技能操作的考核，理论和操作的满分均为100分，并要求学生对该教学模式进行满意度评价，对两种不同带教方法的理论知识的掌握、临床思维能力的培养、医患沟通能力的提高、基础知识的应用、解决问题的能力及临床实习的兴趣等进行评价，得分越高代表满意度越高。满意度评价用于本设计的学生反馈信息，不足之处可作为后续改进的依据。

（四）统计方法

采用IBM SPSS 25.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验;计数资料以（n，%）表示，采用x2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

二、结果

1.两种教学模式的最终考核结果显示：实验组理论评分（91.36±4.17 VS 84.32±4.02，t=5.70）与操作评分（92.26±3.17 VS 84.57±3.86，t=6.94）均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.两种教学模式的满意度评价显示：实验组对理论知识的掌握、临床思维能力的培养、医患沟通能力的提高、基础知识的应用、解决问题的能力及临床实习的兴趣均表现出明显的优势，打分明显高于对照组（P<0.05），对此模式均表现出良好的兴趣和评价。

三、讨论

“外科学”是临床医学的主要课程，也是临床医生的基础课程，普外科是基础中的基础，从学时的分配（包括规培的时间设置）等充分体现了普外科在“外科学”中的重要基础地位。普外科也是一门极具实践的学科，不仅要求学生掌握扎实的理论知识，还要求学生全面掌握外科的基本操作技能。但就目前的临床形势而言，医学生数量的急剧增加、医患关系的影响及医生执业法的相关规定，给我国临床带教工作带来了巨大的困难和挑战[5]。如何在临床教学中进一步探讨适合目前形势的教学方法，提高教学方法的先进性和实效性势在必行，在此背景下医学模拟教育应运而生。

模拟医学教育在我国起步晚，与发达国家仍有一定的差距，但因其更贴合目前的临床教学实际，故iSIM有着更好的发展趋势。标准化病人的采用丰富了这一模拟医学的内容。我们可以事先按照教学大纲的要求编写好剧本，让SP充分熟悉基本特征及相应的症状，在学生的问诊、查体中做出相应的语言表达和体征。如果在这个过程中，学生没有注意或者没有全面评估病人的病情，则病人情况急剧恶化。在SP上这个过程可以反复进行，这样就在一定程度上加深了学生对疾病的认知。由于SP的可控性，在临床诊疗和操作中，任何情况造成的停止、更换或重复操作均不会产生不良的临床风险，但要避免在临床实际工作中发生此类情况。同时，教师不需要顾及周围的医疗环境，可以直接对学生的行为进行纠正和点评。

借助苏州大学临床“5+3”的学生在普外科临床实习带教中探索和比较iSIM模拟教学模式与传统带教模式的不同。通过1年的实验性对比，在iSIM模拟教学组取得了良好的效果。实验组的理论成绩、操作成绩及对学科的兴趣都明显优于对照组。同时，我们在使用标准化病人的基础上创新性地使用了社会化标准病人，即有血、有肉、有情感的社会化病人，这样能更好地锻炼医学生的应急处理能力，考验其理论功底、临床技能水平及临床思维能力。在社会化病人的处理过程中，医学生的人文化技能及社会交往技能将得到快速提升，以期更好地适应和处理临床工作。由于全方位贴近临床实际，从而更大幅度地提高了实习学生对临床实习的兴趣。全方位的优势必然提升学生对教学方法的满意度和认可度。

然而，在教学模式的实际应用中，我们也发现iSIM模拟教学仍存在一定的不足之处，主要有以下两点：（1）标准病人为教科书式的症状和体征，与临床病人发病时表现的体征仍存在一定的不同，虽然我们已经考虑了标准化病人的社会化，让其模拟了实际病人的心理变化等相关情况，但仍有本质的不同。在临床实际工作中，准确地洞悉病人的心理变化，给予安慰和帮助是建立医患信任的基础。（2）在长期的模拟训练中，学生的紧张感和认真感有所下降，有可能淡化学生敬畏生命的意识。这就强调了传统的真实病人的带教在iSIM模拟不能完全被取代，仍需要一定的结合。

我们采用iSIM模拟教育联合社会化标准病人的培养模式，让学生通过标准病人的反复训练，在训练过程中培养自信，更加切合临床实际的模拟势必有利于提高医学生的医患沟通能力、临床思维能力、临床操作能力、爱伤意识及医疗相关法律知识，以便今后在临床实际工作中提高医疗质量，减少医療纠纷[6]。针对目前临床教学过程中普遍存在的医学生技能操作机会较少、动手能力较弱、处理临床问题思维不够清晰及信心不足的情况，提出由iSIM优化的医学模拟教学具有无创性、可重复性等优势，SIM模式必将成为未来医学教育的新趋势[7]，为普外科的临床带教带来新的思路。