[出处] 教育教学论坛_2022年第25期

何琴 林光磊 张佐 雍敏 黄永清

[关键词] 全局分析诊断;口腔正畸;矫治思维培养;病例分析

[基金项目] 2021年度宁夏医科大学研究生教育教学课程改革校级项目“以临床病例为导向培养正畸专业研究生的矫治思维和全局意识”（YJG202105）;2021年度宁夏回族自治区级大学生创新创业训练项目“基于GAD模式下的正畸临床病例诊疗思路探索”（S202110752046）

[作者简介] 何 琴（1981—），女，新疆阿克苏人，医学博士，宁夏医科大学口腔医学院正畸学系副教授，副主任医师，硕士生导师，主要从事口腔正畸学的教学、临床研究。

[中图分类号] G643 [文献标识码] A [文章编号] 1674-9324（2022）25-0172-04 [收稿日期] 2022-02-28

病例分析是口腔专业研究生理论及实践教学的重要组成部分。在传统口腔正畸学研究生教育中，病例分析多以咬合关系为基础，着重关注于如何使患者牙与牙、牙与颌骨及上下颌骨间达到趋于理想的状态;但在解决前牙区美学、正畸治疗后的牙龈位置和“笑线”等临床问题时，常常因没有全局观念被忽略或遗漏。牙科全局分析诊断（Global Analysis Diagnosis， 以下简称GAD）由J. William Robbins提出，要求医生在采集常规的临床诊疗资料时，增加患者的面部比例和颌骨关系、“笑线”中牙龈平面与水平面间的关系、上颌中切牙临床牙冠的长度、上唇长度与动度、龈沟深度及影响等五个核心问题[1]。如何让正畸专业学生早期就具备全面的临床思维和矫治思路，需要在教学过程中设计涵盖动态及静态等评判指标的全局诊断内容。通过这种多方位联合的教学方式，使学生在实践病例的采集、分析、矫治及循证医学学习过程中能形成较为完善的全局意识和综合性诊断能力，为后续临床医疗工作打下良好的基础。

一、研究对象与方法

（一）研究对象

选取宁夏医科大学口腔医学正畸专业24名硕士研究生为研究对象，对其进行传统教学及以GAD为导向的临床案例分析教学。

（二）教学实施

从2021年6～9月正畸需求的1000名患者中随机选取72名作为临床教学案例（与患者及家属签署知情同意书），每个病例均采集传统的病历资料（面相、口内像、X线片、石膏模型、硅橡胶咬合记录等）和全局分析诊断所需的病历资料（面部比例关系、上唇长度和动度、牙龈平面和水平面的关系、上颌中切牙临床牙冠长度以及龈沟内能否探及釉牙骨质界等）。

传统教学：教学活动开始前，将72份病例随机分配给24名学生，每位学生3份病例。学生依据传统病历资料对各自的病例进行采集、问题分析、诊断及制定治疗计划，完成传统知识学习和分析能力训练，并就病例的具体情况开展PPT汇报。

GAD教学：学生在完成传统的正畸训练学习后，对牙科GAD涉及的五个核心问题开展临床理论学习，完成诊断分析所有资料的采集、辨别、诊断和有效分析;将前期72份病例重新交于学生，开展全面的GAD病例教学训练。所有学生采取查阅资料、共同讨论的方式，按要求填写全局分析诊断量表，结合传统病历资料完成新一轮的问题分析和诊疗计划制定。

（三）效果评价

教学结束后，正畸专业的所有任课教师担任评委，对每一位学生的传统分析汇报和GAD整合资料汇报进行评价、打分，并以调查问卷的方式对此次教学活动进行综合效果评价。

（四）统计学方法

采用SPSS 24.0对项目所有数据进行统计分析，P<0.05为有统计学差异。

二、教学效果评估

（一）传统案例教学和GAD教学评价

所有学生均完成了随机分配患者的传统资料采集，按照牙科全局分析五大核心问题的学习和训练要求，都参与了以GAD为导向的临床案例学习和诊疗汇报。指导教师对学生在两种教学方式下的基础理论知识掌握程度、美学指标评价及诊断分析汇报进行评估、打分。表1显示：正畸基础理论知识的掌握程度二者没有差异（P>0.05）;以GAD为导向的面部美学指标评价能力优于传统病例教学，两种模式存在明显的统计学差异（P<0.02）;学生结合口腔及临床其他学科知识进行诊断分析汇报的效果，相比常规的案例训练有明显的优势（P<0.05），呈现出高效、较完善的教学效果。

（二）学生对以GAD为导向的案例教学满意度

案例分析教学汇报完成后，对所有参与活动的学生发放调查问卷，问卷回收率为100%。从GAD教学对学生正畸病例诊断分析能力、深化美学知识学习、拓展矫治思维等方面进行评价分析（见表2、表3）。

GAD教學对正畸案例诊断分析能力的评价：所有学生认为涵盖五个核心问题的GAD教学相较于传统病例教学模式增加了口腔与颅面关系的宏观知识及微观知识，对全面、系统的矫治计划，提出了更新、更高、更细致的量化要求。

美学意识学习的深化效果：所有参与者都认为传统案例教学只是对局部牙与牙、牙与颌骨的指标考量，而GAD模式的教学体现了动静态美学与正畸矫治的关系，增加了“笑线”、上唇动度、牙龈平面关系变化等黄金比例的美学评价，更符合现代人进行正畸矫治的健康、协调理念。

矯治思维的扩展：100%的学生都认为GAD所涉及的临床病例学习是对传统正畸教学知识的补充。该模式从局部的牙齿到整个颅面部的科学架构，促使学生不再单一地认识正畸，还要掌握口腔其他专业及临床医学等跨学科的评判指标，拓宽了学生所需学习的知识体系和诊疗思维。

三、讨论

临床思维是训练有素的医生运用医学、自然、社会、人文等多个学科知识，结合患者的个人和临床信息，对临床病例资料进行综合分析、推理、判断、评估，形成诊断和治疗计划，并予以执行和修正的思维活动过程[2]。随着医学教育和医疗卫生事业的快速发展，现代医学生在获取基础理论知识和实践操作技能的过程中，更要努力获得正确、全面的临床思维能力，才能成为高水平诊疗技术的医务工作者。口腔正畸学作为口腔医学的分支学科，其主体的教育教学活动多安排在本科教育之后的继续教育阶段;而正畸专业型研究生又是临床一线医生的主要来源，其正畸矫治思维的形成和临床矫治技能的训练均来源于启蒙与思维形成阶段。学生如何在此阶段获得逻辑缜密、全面系统而又高效的临床矫治思维，成为合格的高层应用型医学人才，是正畸医学研究生教育的主要任务[3]。

口腔正畸学与临床其他学科不同，绝大多数患者都是发育性畸形而非病理性的状态，其寻医诉求还关乎社会学、心理学及美学等要求。近年来，随着社会的进步和人们生活水平的提高，口腔正畸治疗的目标也从最初的简单牙齿排齐上升到兼顾颅颌面部稳定的生理功能、协调的动静态美观形态和完善的社会心理健康。正畸教育教学活动中多设计临床案例分析环节，培养学生从不同的角度集思广益对患者的第一手资料进行认识和评价，从而获得相对全面而有效的诊断和治疗计划，形成系统、成熟的临床矫治思维。有学者应用微信平台结合口腔正畸的案例教学，让学生积极主动地参与正畸教学活动，提升了他们的学习兴趣和自主学习能力，有利于口腔正畸临床思维模式的建立[4]。张浩等人在口腔正畸专业研究生Seminar式病例讨论分析教学全程应用多种三维数字化技术，使学生获取了相对直观、完善的技能体验，提高了学生理论及病例分析能力，获得了令人满意的教学效果和课堂反应[5]。结合近年来患者口腔功能性问题得到解决和治疗，而一些未被医生或患者注意到，但在临床矫治工作中又会引起医疗纠纷的牙科全局问题（如正畸矫治前后的动静态口腔组织的美学指标、牙周牙龈的解剖学意义、面部高度比等），开展GAD导向的专业教学，丰富病例分析的深度与广度，有利于加强学生对于基础知识的应用，提高对于美学的理解。GAD导向下的病例分析训练不仅实现了传统正畸牙颌功能问题的解决，而且有助于提高正畸治疗的最终美学关注，拓宽学生眼界和综合判断能力，继而实现临床矫治思维能力的提升和全面治疗方案的制定。

当然，以GAD为导向的病例分析模式也存在获取资料要求高、难度大等缺点，获取时会因病人的配合程度、采集设备的不足、测量数据跨专业等原因而产生误差。在开展今后的教学活动时，我们将尝试选用3dMD立体摄影技术、采集数据信息化等数字手段与GAD有效整合，取得患者更精准的第一手信息资料，为学生的矫正能力培养和开阔临床思维提供更新颖的临床前教育。