[出处] 教育教学论坛_2021年第42期

姚峰 王秋雨 刘尧 甄允方 王晓东

[关键词] PBL教学;SP病人;Mini-CEX评价;儿童骨科;见习教学

[基金项目] 2019年度江苏省卫生健康委员会重点项目“新生儿化脓性髋关节炎早期诊断体系的建立及临床应用”（K201905）;2019年度苏州市科技局医疗器械与新医药（临床试验）临床试验机构能力提升项目“苏州大学附属儿童医院小儿骨科临床试验机构能力提升”（SLT201935）

[作者简介] 姚 峰（1989—），男，江苏苏州人，硕士，苏州大学附属儿童医院小儿骨科主治医师，苏州大学医学部儿科临床医学院助教，主要从事小儿骨科研究;王秋雨（1998—），女，海南澄迈人，苏州大学医学部2016级临床儿科专业本科，研究方向为临床儿科;刘 尧（1988—），男，湖南衡阳人，硕士，苏州大学附属儿童医院小儿骨科主治医师，蘇州大学医学部儿科临床医学院讲师，主要从事运动医学、软骨再生研究。

[中图分类号] G420    [文献标识码] A    [文章编号] 1674-9324（2021）42-0013-04   [收稿日期] 2021-05-06

儿童骨科是小儿外科的一个重要部分，涉及儿童运动系统相关的外伤以及运动系统先天畸形等相关的疾病，儿童骨科由于患者年龄较小，疼痛时情绪较为激烈，又对医护人员具有恐惧心理，与之沟通较困难，尤其是查体的配合度往往较低，而在骨科诊疗中查体是极为重要的环节之一。儿童骨科见习教学通常具有较大难度，传统的儿童骨科见习教学，授课时被动学习，教学效率较低。我院是附属于苏州大学的教学医院，在我们的见习教学实践中使用了PBL教学、SP病人和Mini-CEX评价体系相结合的临床见习带教方法。系统性的案例PBL教学，以临床问题为向导，引导学生思维逐步深入，有利于使其形成良好的医学临床思维，后续标准化病人以及Mini-CEX评价的应用，有助于从较为客观的角度得到教学效果的反馈。

一、PBL教学法、SP病人和Mini-CEX评价概念介绍

PBL（Problem-Based Learning）教学法是指以临床问题为向导，在案例中按照实际临床诊疗流程的步骤，逐步提出关键问题，引导学生思考并回答，进而深入案例进行剖析，并给出比较确定的解答，有利于见习学生临床思维能力的提升。其缺点是部分知识点不会全部呈现在单个的案例中，需要结合教师的发散提问等来覆盖学习知识面，引导学生思维发散。

标准化病人（Standardized Patients），简称SP，是指那些经由标准化、系统化培训后，能精确表示出病人的（部分）临床症状的健康人[1]。可以是退休的临床医生、教师等，或者由专业知识扎实的高年级学生进行标准化训练后形成学生代标准化病人（Student as Standardized Patients，简称SSP）。

Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）评价是由上级医生观察下级医生进行诊疗活动并给予评分，同时在观察诊疗过程结束后提出有关病人的诊断与治疗计划的相关问题，并通过表格项目进行评分，并及时给予反馈的评价方法，是由美国内科学会（ABIM）研究提出的一套用于临床技能评价的评测工具[2]。上级医师给予反馈评价的同时，也是对下级医生的一种教学，可与PBL教学相结合使用，提高教学效率。

二、以PBL为主导结合SP和Mini-CEX的反馈教学方法

（一）PBL教学的流程

PBL教学通常在患者主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等病史的采集部分开始提出第一个问题，引导见习同学对患者的基本特征有个初步了解。进而在对疾病查体部分再提出第二个问题，突出儿童骨科专科查体特点。可以在辅助检查部分和诊断部分分别提出第三和第四个问题，注重第一诊断和鉴别诊断，扩散知识面，类比相似疾病，加深临床印象。确定诊断后，关于进一步治疗方案提出后续相关问题。如此按照疾病的诊疗程序，以问题逐步深入，层层剖析，引导学生形成一个有序主线的知识脉络，加深学生对案例中典型疾病的临床思维和知识脉络的掌握。

（二）结合SP和Mini-CEX的应用

对见习学生进行PBL教学后，再通过SP病人和Mini-CEX评价再次对学生学习的知识进行夯实，促使学生对重点知识进一步加深印象，形成更清晰的知识脉络和临床思维框架。让见习学生根据先前PBL教学的思路讲解，对SP病人进行问诊、查体，并根据所采集的病史信息及体格检查信息进行分析、鉴别，得出初步诊断，并鉴别诊断，进而提出进一步的诊疗方案，诸如初步治疗方案和进一步检查方案，以及可能出现的疾病症状、体征和检验结果的变化等。在对SP病人诊疗结束后，由上级医生按照标准的每步操作的评分表格给出相应评分和评价，同时对诊疗操作中存在的问题进行指出并纠正，对该疾病后续最可能出现的变化进行讲解。最后提出若干个与案例相关的临床问题，让见习学生一一作答，然后根据回答情况分别打分，同时通过引导见习学生纠正整个过程中存在的错误得到临床思维的提升和巩固。通过考核、反馈，能了解学生知识掌握的薄弱之处，有助于及时调整下一阶段教学的重点[3]。

（三）标准化病人

1.标准化病人的选择与培训。标准化病人（SP）一般选择教学地点附近没有工作、学习负担的家长和孩子，常为疾病较轻微、较典型，且长期在门诊随访观察的病人。如果SP病人难以获得，可使用学生代替标准化病人（SSP），这类学生通常为临床知识较为扎实的高年级研究生，在课前对其进行相应疾病的案例培训，配合PBL案例进行教学，然后通过Mini-CEX评价进行考核并反馈指导。如果是SP病人，还可能需要向其大致講解此次案例相关的临床专业基础知识。在进行教学前，对SP病人或SSP病人也需进行简短的考核培训，如考查理解、沟通、表演的能力以及是否足够敬业等。直至SP/SSP病人考核通过再进行PBL教学[4]。

2.标准化病人的应用优点。应用标准化病人时，采用经典案例为佳，在儿童骨科中可为外伤所致肱骨髁上骨折（肘关节骨折）或马蹄足、发育性髋关节发育不良（DDH）等常见疾病，配合相应的典型的影像学检查图片，以此可提高见习学生的临床阅片能力。外伤骨折患儿查体往往难以配合，对于非医疗行为家长往往会存在抵触情绪，所以在见习带教中，使用SP病人来模拟是一种比较妥善的替代方式。

应用SP病人相较临床患者来说，更有利于建立见习学生的临床思维脉络。SP病人十分贴近真实患者，采用的临床案例也更为典型，能使学生更直观地感受到疾病的相关症状和体征，同时，问诊、查体过程中，SP病人能配合，降低了见习学生的紧张慌乱感，能够让学生完整地练习和体会诊疗过程。SP病人能根据见习学生的表现给予反馈和评价，作为受诊的一方，更能亲身体会到学生PBL教学后的学习效果，从而给予赞扬或纠正。

但是，临床患者相较标准化病人，更贴近实际诊疗工作，可以增加学生医患沟通能力，同时训练见习学生的临场应变能力，包括安抚患儿、安抚家长，为患儿诊疗的过程中，向家长解释分析病情等。在临床见习带教中，先使用SP病人和PBL教学进行夯实诊疗关键点和重要知识点，进而在对经典病例了然于胸后再面对相应的真实患者，让见习同学面对真正临床患者时从容不迫，应对自如，从而增加学习的信心和动力。这种逐步深入的方法可使见习学生对经典病例形成更形象的理解，积累诊疗经验，且有助于形成学习过程中的正反馈。

（四）Mini-CEX在见习教学中的应用

自Mini-CEX方法创建至今，国内外许多家医院都将Mini-CEX量表作为对医学生临床学习及工作的重要评估手段，包括问诊、体格检查、沟通、人文关怀等多个项目[5]。可见，使用Mini-CEX进行考核，不仅仅是对见习医生诊疗能力、临床思维等的考核，还有对其人文关怀方面的考核，这样多方面、多角度的评估，更容易发现见习医生的不足之处，从而促进见习医生更为综合且全面地发展。此外，Mini-CEX方法使用简便，能短时间内得到评估结果，老师能及时予以学生建议与指导，由此提高了教学效率。

值得注意的是，带教老师与见习学生都有可能对Mini-CEX的使用与作用不够了解而不能发挥该方法的优势[6]。因此在教学前我们应对教师和学生都进行Mini-CEX的培训，从而有效地将Mini-CEX的评估反馈作用发挥出来。

三、低年资和高年资带教老师分层次教学的实践

在临床见习带教中，除了以上方法的结合应用，多个不同年资的导师的分层次教学也在儿童骨科见习教学中得以应用实践。所谓的分层次教学是指，在临床见习教学中，我们先由低年资带教老师进行带教教学，见习同学接受并初步理解相应教学知识点后，形成初步的临床印象。再由高年资带教老师进行进一步带教，提纲挈领，突出重点，引导进一步思考，使见习学生形成更清晰深刻的临床思维脉络。高年资带教老师对临床见习学生的带教过程，也是低年资带教老师对自身教学方式的改进学习和自身临床经验的深层次提炼，有助于低年资带教老师对自身教学技能的快速提升。这种方法在我们医学院内初步教学实践，目前接受到来自见习学生和低年资带教老师的积极反馈。

四、讨论

（一）见习带教与理论教学的区别

临床知识的教学不能局限在单纯的课堂上的理论教学，无论课堂PPT做得多生动形象，也无法单纯通过课堂教学来教会医学生在临床实践（为患者诊疗）中所需的临床知识。通常见习带教是在带教老师对理论知识进行讲解后，将学生带到病情相对稳定的真实患者面前进行临床知识的应用，趁热打铁。半理论半实践的见习教学，让见习学生在接触临床患者后对临床诊疗有一个形象生动的具体印象。我们在对见习学生带教过程中增加了使用SP病人的环节，让见习学生在初次接触临床真实患者时有一个过渡，同时通过应用SP病人，对见习学生的理论知识的掌握程度进行评估，让见习学生了解自身知识的不足之处，在接触临床患者前可以查漏补缺，这样可以减少在接触临床真实患者时的内心紧张程度。使用SP病人后明显减少了见习学生问病史过程中漏问比例和补问次数。

（二）见习带教与实习带教的区别

见习带教即为上述半理论半实践的带教方式，见习带教的学生是未接触过临床的医学生，对医学知识有一定的了解，但是还没有将所学的医学理论知识转化为临床实践经验和思维。见习带教的任务是带教有一定医学知识的见习学生见识真实的临床，了解一般的临床诊疗流程，认识和初步接触临床常见疾病，对临床常见病有个形象生动的印象。见习时的医学生更倾向于是学生身份，教学通常按照学校的课时上下课，临床诊室或病房知识临时教学场所，而实习带教则是更侧重于临床的教学，通常是按照临床医生的作息要求实习学生。对于实习医生来讲，他的身份更倾向于是一个临床医生，病房、诊室、操作间等都是他临床实践的场所。通常所需用到的临床知识，需要在空闲时反复复习回顾并消化理解。诸如在换药的带教操作中，带教老师往往更关注学生的操作是否符合临床实践、是否符合临床规范，也会讲解常见的临床上需要换药的情况，而不是去强调换药操作的概念。

（三）SP病人与真实患者的区别

SP病人的要点是突出典型疾病的核心知识点，着重于重点的教学，同时对重点问题涵盖的边缘知识围绕重点问题进行梳理。但是SP病人也有其不可忽视的缺点，与真实患者相比，SP病人降低了临床真实病人的症状繁杂程度，减少了真实病人身上的诸多干扰，降低了诊断难度。在临床工作中接诊真实患者时，患者往往诉说得很冗长，症状体征和病史杂糅在一起，临床医生需要在这些错综复杂的述说中快速找到患者主诉症状，提取出诊疗所需的信息，同時记录下病历中所需的主要信息，然后进行必要的查体，以及对患者已经做过的诊疗、检查进行评估，诸如既往病史、其他医院的既往诊疗，已经做过的检查报告及化验报告单的解读等。在接诊真实患者时，患者常常会将自身带有的负面情绪传递给接诊医生，从而干扰了医生的诊疗。而SP病人则过滤掉了这种负面的干扰，学生和SP病人之间是平等的关系，而不是临床实际诊疗中当一个需要照顾患者情绪的医生的角色，这样使见习学生在首次接触患者时降低了接诊难度，使其注意力更容易集中到病症本身，促进对疾病知识的学习。SP病人，有利于见习学生学习医学临床知识，避免了接诊真实患者带来的干扰，适合作为首次接触临床的见习学生的带教工具。

五、结语

综上所述，结合PBL教学、标准化病人的使用和Mini-CEX评价体系的应用，对初次接触临床患者的见习医学生形成自己的临床思维框架有巨大的帮助，值得推广应用。