[出处] 教育教学论坛_2022年第7期

钱倩，王菲菲，孙文逵

[关键词] 医学生;呼吸科;临床实践;教学方式

[基金项目] 2018—2021年度国家自然科学基金面上项目“S1P/S1PR1轴调控血管新生在烟曲霉感染药物治疗中的作用和机制研究”（81770009）;2018年度南京市科技发展计划南京市医学科技发展重点项目“S1P/S1PR1轴在恶性胸腔积液形成中的调控功能和机制研究”（JQX17010）

[作者简介] 钱 倩（1984—），女，江苏仪征人，博士，江苏卫生健康职业学院临床医学院副主任医师，主要从事内科学研究;王菲菲（1983—），女，安徽阜阳人，硕士，江苏卫生健康职业学院临床学院副主任医师，主要从事外科学研究;孙文逵（1980—），男，安徽合肥人，博士，南京医科大学第一临床医学院副教授（通信作者），主要从事呼吸系统疾病教学与临床研究。

[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1674-9324（2022）07-0081-04 [收稿日期] 2021-07-29

临床实践是医学生进入临床工作的起点，是将理论知识与实践技能相结合的重要阶段，也是医学生在专业学习阶段必经的关键环节[1]。医学生的临床实践质量是医学教育一个永恒的话题，在我国医疗改革的新的历史时期，医学生的临床实践面临着很多困难[2]，临床实践教育也面临着新的问题和挑战[3]。此外，国内医学教育一直存在一些普遍性问题，如重理论知识轻实践操作、重单项能力轻综合素质、重考试成绩轻过程监控、重技能培训轻人文素养等。就这些问题，国内医学教育工作者对如何优化和改进临床教学方法，提高临床教学效果，进行了大量的研究、探索和实践[4-6]。

吸取前人的教学改革经验，我校近年来在临床医学专业实践教学中实施了多项研究和探索，改革原有的基础课—临床课—医院实习的传统临床实践教学模式，将多元化的教学模式引入到实践教学过程中，以岗位能力提升为目的，培养医学生的临床实践能力。呼吸科是内科教学系统中的重要科室之一，一般也是内科见习和实习的第一个科室，对于仍在学习阶段的医学生而言，呼吸科的临床实践往往举步维艰。本文结合呼吸科临床教学和实践管理，对培养医学生临床实践能力的困境和對策进行初步探讨。

一、对象与方法

（一）研究对象

本研究对象为我校临床医学系2015年9月至2017年8月参加呼吸科临床实践的应届生586名，其中男生236名，女生350名，平均年龄（22±1）岁，所有学生均已完成在校理论学习。

（二）研究方法

本研究通过问卷调查的方式，就可能影响学生实习效果的因素进行调查，包括临床工作心理压力、医患沟通能力、临床思维能力、临床操作能力、带教老师能力及其他因素。本次调研发放问卷586份，最终收回有效问卷579份，回收率为98.8%。

二、结果

通过调查我校学生在呼吸科临床实践中遇到的主要问题，笔者发现所有学生都对临床工作有不同程度的心理压力，94.2%的学生认为自己医患沟通能力存在不足，认为自身临床思维能力和临床操作能力欠缺的学生分别有80.5%和64.0%，认为就业及升学考试压力影响临床实习的学生占43.7%，而认为带教老师能力不足的学生占23.0%。另外，还有10.1%的学生列举了如生活不适应、感情不顺利、人际关系不和谐、对医学不感兴趣等其他因素。

三、讨论

呼吸科是一门独立的内科二级学科，疾病种类繁多，教学内容多而重，对病理生理学、医学影像学、医用物理学等相关学科均有涉及。在实习过程中，医学生一方面要全面掌握和运用相关基础理论知识来分析和处理临床实际问题，这给临床实践带来了一定的困难。另一方面，随着我国社会的飞速发展，医疗模式也发生了相应的变化，这也直接影响了临床实践的质量。笔者在此次调查中发现，医学生在呼吸科临床实践中面临以下几个问题，针对这些问题，我校也进行了相应的教学改革，取得了一定的教学成果。

1.临床工作心理压力方面。临床实践是医学生从单纯平和的校园生活走向陌生现实的医疗社会的过程。在这一过程中，学生即要面临学习的压力，又要独立地处理医患关系、医护关系、上下级等各种人际关系，难免会有一定的紧迫感和压力感[7]。以呼吸科为例，入住呼吸科的患者病种多，多数患者需反复住院，对见习及实习的医学生有一定的抵触情绪。此外，呼吸科患者危重症比例高，治愈率低，患者病情急转直下甚至随时可能发生死亡。对于刚接触临床工作的医学生来说，直面危重症及死亡患者难免会有极大的心理压力，也容易产生心理障碍。

针对这一问题，我校前移了临床工作服务意识的培养，在理论课程的学习阶段就开始向学生灌输临床服务意识。通过情景模拟、实操演练和案例教学等现代化教学方式，树立学生救死扶伤的牢固意识，逐渐养成多换位思考、真诚关心患者、以患者为中心的意识和习惯。同时，学校及实习医院还开展多种形式的心理健康教育及辅导，如学校心理健康咨询机构，定期对实习生开展心理知识讲座、心理咨询及心理测评，及时了解其心理健康状况，帮助他们尽快适应实习环境，调节心理状态。学校还积极运用网络教育这一途径实施心理健康干预，建立校园心理咨询网站，通过列举一些心理病案，介绍一些相关心理书籍等方式，帮助学生学习心理知识、提升应变力。

2.医患沟通能力方面。当前国内医学人才培养模式仍然存在注重专业技能培训而忽视医患沟通能力培养的问题。这使医学生在与患者接触及沟通过程中，缺乏营造和谐的医疗氛围的能力，甚至出现焦虑、胆怯等情绪。同时，随着患者本身维权意识的增加，患者在临床诊疗过程中对实习生较为抵触，也对医学生医患沟通能力的培养造成了一定的困难[8]。

我校近年来针对这一现实问题，在平时的专业教育中，融入医患沟通的相关教育，调整原先以专业知识为绝对重心的教学计划，开设医患沟通的系列课程，积极培养医学生的医患沟通能力与医学人文素养。利用我校“双师型”教师的优势，充分发挥“双师型”教师的引领和示范作用。在临床带教过程中，教师通过言传身教，讲授医患沟通技巧，使学生对目前医患关系的复杂性及医疗形势的现状有一定的了解，设身处地地了解患者的所处情境，提升医患沟通能力。

3.临床思维能力方面。目前国内医学院校普遍重视理论知识的灌输和传授，而轻视医学生的临床思维能力培养，学生往往被动地接受知识，学习自主性和积极性不足，不利于培养学生独立临床思维的能力，激发学生的创造力[9]。当医学生初入医院工作时，常常会遇到各种类型的疾病，不仅要求医学生有扎实的基础理论知识，还要具备一定的临床思维能力，为患者的诊疗给出最科学准确的决策，否则无法有效地开展工作。

以问题为导向的教学法（PBL）是1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创的一套设计学习情境的完整方法，该学习方法的核心是以问题为基础的学习方式，强调以学生为主体，教师为引导，使学生置身于真实的驱动问题情景中启发式、讨论式教学。笔者在呼吸科临床实践教学中也尝试使用了PBL教学法，发现与传统教学方法相比，该法能加深学生对呼吸系统不同疾病特征的把握，有利于学生掌握不同疾病的鉴别诊断。此外，通过教师适当归纳和引导，便于学生将枯燥的理论知识与临床诊疗过程紧密联系，使学生认识到基础理论知识对临床实践工作的指导意义，也能够培养学生科学的临床思维，有助于学生日后独立工作。

4.临床操作能力方面。医学生进入见习及实习初期，学习热情高涨，但现行的医疗制度没有明确实习医生的法定地位，带教老师也不敢放手让实习生进行大量的临床操作，限制了实习生在临床的医疗活动，大部分时候只是观摩，临床操作机会大大减少，进而降低了临床实践的质量。

2012年以来，我校依托政府财政支持建成综合实训中心，内设57个情景化实训室。实训室专人管理，全方位开放，通过各种模拟教学设备，创设模拟职业情境，为医学生创造了大量的实践操作机会。让学生在接近真实的职业环境中进行实践技能的培训，实现学习情境与实际职业环境的贯通与衔接，为校内实训提供了重要保障，也为临床医学专业学生的见习和实习提供了重要支持。在进入临床实习前学校还加强了采集病史、体格检查及运用辅助检查等临床技能的培训，并进行相应的技能考核和技能大赛，来巩固学生的临床技能。进入临床工作后，学生也能顺利进入实习生的角色，进行规范的临床操作，从而收获更多临床知识及临床经验。

5.就业及升学压力方面。近年来，用人单位在选拔人才时不断提高用人标准，存在着“人才高消费”的现象，导致医学就业市场供需的结构性矛盾突出，医学生的就业压力也逐年提升。这便促使部分学生选择继续升学，一方面期望提升学历后能学成重用，另一方面也恰巧回避眼前就业的无奈，以升学来延缓就业压力[10]。因此，临床实习期的学生往往要奔波于升学复习及求职试工的过程中，严重干扰正常的临床实习教学秩序，冲击着临床教学的质量，导致医学教育质量及人才培养规格的下降。

为积极应对这一问题，我院一直密切关注就业市场的发展变化，依据社会需求制定教学内容，不断优化人才培养方案，提高人才培养能力，提升学生的核心竞争力。与此同时，我校还积极拓展医学就业市场渠道，加大基层就业市场拓展，与相关行业和用人单位建立长期、紧密的合作，以市场和社会需求为导向，培养适合不同用人单位需要的应用型人才。我校还建立了健全的就业指导服务体系，构建校院两级的就业指导工作机制，定期开展素质拓展及就业业务培训等活动，提高就业指导工作人员的业务水平，帮助学生进行正确的职业生涯规划、培养学生的求职技能。

6.带教老师能力方面。在实际教学工作中，带教老师日常临床工作任务繁重，同时也要面对自身职称晋升及单位科研任务等，加之部分医院尚未建立起较完善的临床实践教学评价体系，对教师教学质量未能进行有效评估，导致有些教师带教意识淡薄，忽视临床带教工作，讲授随意，对学生疏于管理，一定程度上限制了医学生临床实践技能的培养[11]。

近年来，我校依托附属医院及各实习基地的力量，要求各附属医院及实习基地的临床科室配备专职教学秘书，对学生实习工作进行管理和指导，完成各项临床实践要求，并定期提交各类培训考核的相关资料，以确保学生实习质量。同时，学院还安排专业任职教师，对学生日常实习工作进行指导，并督查实习医院的学生管理工作，也为学生的实习质量提供了重要保障。

呼吸科的临床实践只有短短的1～2个月，在这个过程中，带教老师是临床实践教学的组织者，必须选择最有效的教学方法以提高临床带教的水平，并且在教学过程中不断积累经验，合理采用多种教学方法，积极调动医学生学习的自主性;医学生要灵活运用所学的专业知识，努力将自己培养成为既会做事，又会做人的高素质医学人才，只有通过这两个方面的努力，医学生才能较快走出和克服临床实践的困境。