[出处] 教育教学论坛_2022年第20期

张欲翔 宋彦芳 张泽坤 桑辉 郭国新

[关键词] 多模态;微信;医学影像;中医院校;临床教学

[基金项目] 2020年度河北中医学院教育教学改革研究项目“多模态教学模式在医学影像教学中的应用”（20yb-39）

[作者简介] 张欲翔（1985—），河北石家庄人，硕士，河北省中医院放射科，河北中医学院附属第一医院主治医师，主要从事影像诊断及医学影像研究;宋彦芳（1991—），女，河北南宫人，硕士，河北省中医院放射科，河北中医学院附属第一医院主治医师，主要从事影像诊断及医学影像研究;张泽坤（1977—），男，河北唐山人，硕士，河北省中医院放射科，河北中医学院附属第一医院主任医师（通信作者），主要从事影像诊断及医学影像研究。

[中图分类号] R445;G642.0 [文献标识码] A [文章编号] 1674-9324（2022）20-0091-05 [收稿日期] 2021-07-23

在医学领域中，医学影像学是近些年众多学科中发展迅速的学科;它涉及广泛，集医学基础学科、临床学科、生物物理学、生物化学、计算机等众多学科于一体。随着医学影像设备的不断发展、技术的不断创新，其在临床诊疗过程中发挥着越來越重要的作用，尤其在中医院校附属医院中日渐显著;对于中医院校的本科实习生、住院医师规范化培训学员（简称规培生）等如何通过适宜的教学模式提升学生们关于医学影像这门“西医范畴”学科的影像临床思维能力，是我们需要解决的问题。本文拟通过导师负责制、LBL（Lecture-based Learning）、CBL（Case-based Learning）等多模态教学方式结合微信的新颖的授教方式，提升学生们的影像临床思维能力进行初步探讨。

一、中医院校附属医院医学影像临床教学的授课主体特点

中医院校附属医院临床教学的授课主体是中医院校的本科实习生、中医专业的规培生等，他们共同特点为中医专业，其在中医院校学习期间，涉及西医的基础理论课程课时安排比较少[1]，比如人体解剖学、局部解剖学等;而针对医学影像学的教学课时安排更是压缩的非常厉害;由于课时安排少，所以授课内容不能做到全面细致，授课老师只能讲解临床常见疾病、多发疾病的经典影像特点;这些众多因素导致授课主体所具备的西医知识比较缺乏，相应的解剖、病理、生理等基础医学知识不夯实，最终导致对医学影像学的相关内容了解比较片面，对其缺少感性认识，从而对知识获取的主观积极性不高;同时，由于近些年，影像设备及技术的飞速发展，在日常临床诊疗中需要一些特殊的影像检查技术，如MRI的功能成像、CT的灌注成像、CTA等，而这些在中医院校的医学影像学习期间基本未涉及，这就造成其进入中医院校附属医院后初次接触这些影像检查技术时不适应，可能导致在后续的临床教学中授课群体的积极性下降、负面情绪上升，形成恶性循环，最终影响医学影像的临床教学及授课群体的学习效果。基于诸多因素的影响，当他们在中医院校附属医院开始接触医学影像的临床教学时，难免存在陌生感、脱节的感觉，致使抵触情绪上涨，这些都不利于他们对医学影像知识获取的主观能动性的培养。

二、医学影像在中医院校附属医院中的作用

医学影像学既是基础医学的延伸，又是临床医学的基础，属于桥梁学科之一[2];伴随技术的不断进步，影像学检查已由既往的辅助检查手段，成为临床重要的诊断和鉴别工具[3，4];在中医院校附属医院，中医治病讲究整体观念，辨证论治，其中望、闻、问、切对于疾病的诊治是必不可少的，《医宗金鉴》云：“望以目察，闻以耳闻，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源”。四诊之中，尤以望诊为首，可以看出望诊具有极其重要的地位。人体是一个有机整体，内部脏腑通过经络与体表、四肢、五官相连属，生理病理上相互影响，内部病变必然通过体表反映出来。医生运用视觉，对人体全身和局部的一切情况及排出物等，进行有目的的观察，以了解健康或疾病的情况，称为望诊。包括望全身之神、色、形、态，望局部之头面、颈项、五官、皮肤、小儿脉络等，望排泄物之痰涎涕唾、呕吐物、二便等，望舌之舌质、舌苔等，通过望诊对疾病的诊断及预后有一个整体的把握，但是，随着西医诊查技术的飞速发展，对疾病的诊断及治疗要求越来越高，仅通过望、闻、问、切难以完全做到精准的“司外”而“揣内”。医学影像学是现代影像技术应用于医学领域的一门学科，医学影像同中医的结合，是现代科学技术与中医的结合，尤其是中医望诊的延伸和现代化，在中医现代化过程中发挥重要作用，使抽象的中医理论客观化。在医学知识匮乏的古代，中医症瘕积聚等疾病，只是单纯根据望诊、问诊、舌诊、脉诊等来综合诊断，有一定的主观性及不确定因素，现在我们就可以通过医学影像迅速发现病变，并可以准确定位、定性，为疾病的明确诊断提供客观依据，也为疾病的进一步诊治争取宝贵的时间;同时，X射线、CT、MRI等影像征象亦可作为中医证型鉴别的重要依据。现代影像技术不断渗透到中医药领域，将现代医学影像学知识与中医的进一步完美结合，是中西医并重的一个重要组成部分，对中医的发展及中医诊疗均具有重要的作用。

三、医学影像的教学模式、方法现状

医学影像的教学模式也是与时俱进的，从传统的教学模式、方法，如幻灯投影的教学方式、大班教学的模式、“以教师为中心”的“填鸭式”、LBL（Lecture-based Learning）教学方法等传统教学方法，到目前较多采用的在传统教学方法上加入案例教学法（Case-based Learning，CBL）、以问题为基础的学习（Problem-based Learning，PBL）教学法、医学影像存储与传输系统（Picture Achiving and Communication System，PACS）、比较影像学教学（Comparing Imaging，CI）、分组讨论法、任务驱动教学法、多媒体教学法等[5-12];基于传统的教学模式和方法（LBL），即以教师为中心，灌输式教学，使得学生主动思考的能力下降，学生基本处于被动式学习，并且存在学习的内容与临床实际情况部分不相适应，导致教与学彼此脱节，并且缺乏必要的积极互动[13];同时，如大班教学的模式不能保证每位学生的教学质量。目前常用的教学模式和方法已经得到了很好的改进，改变了传统的教学模式，提高了教学质量;如病例教学法（CBL），是指在整个教学的过程中，通过选取真实的具体病例，通过教师的引导、提问，逐层深入地开展讨论分析，最终概括出知识要点[8]。需要注意的是，病例教学法的前提是必须严格控制授课的人数，否则不能很好地保证每位学生都能得到锻炼的机会;当然，每位学生的知识储备及接受能力不尽相同，可能也会影响最终的教学效果。再比如，图像存储与传输系统（Picture Archiving and Communication System，PACS）在临床的广泛运用，基于PACS的强大功能，同时易于操作，影像科的医师可以进行病例图像的调取及报告的书写，同时进行患者相关病历的查阅;针对所在科室的学生，我科室采取每人配发相应的PACS登录账号及密码，使其可以通过PACS进行报告的书写（没有审核报告及对已提交报告修改的权限），可以通过快捷检索，查阅感兴趣的影像病例，从而进行自主学习;基于PACS平台的应用，深受学生的好评，不仅可以提高学生自主学习的效率，也可以避免对影像科医师日常工作的影响[14]。同时，通过PACS，医师及学生可以将影像资料做成PPT，进行教学、学习，需要强调的是，病例的图像质量是医学影像的根本[15]。

四、多模态教学模式结合微信的教学方法

基于诸多教学模式及方法的实践，我们目前实行的是一种多模态的教学模式，即导师负责制结合LBL、CBL教学法，基于应用PACS平台的教学模式。导师负责制，即学生入科时，安排一名资深的带教老师作为导师，主要负责整体掌握学生的专业知识及相关知识储备情况，科室学习周期等指导学生进行科内活动学习，同时需要及时了解学生的心理动态变化。带教老师（共6～8位带教老师，每位带教老师负责6～8位学生）指拥有主治医生职称3年以上，并进行科内授课考核通过的医师。带教老师根据制定的教学计划轮流定期（每周1次）组织所有在科室的学生进行一次小讲课或病例讨论，授课方式通过应用多媒体以PPT的方式进行授课。授课内容为医学影像学及相关的知识，并在课后进行答疑。病例讨论以科室具体病例为例，以引导性教学方法，由学生自己依据病例提供的病史、体征、实验室检查等初步判定是否存在问题，怀疑哪种疾病，还应补充何种检查，需要哪些疾病进行鉴别;再结合病例的影像资料，发现影像阳性征象，根据影像特征进行相应疾病的鉴别，最终提出疾病诊断;从而进行肯定—否定—肯定的诊断过程;最后由带教老师进行病例的总结、点评，并留课后作业，要求学生自己去查阅与本病例相关的文献，以及该病例的病历，了解治疗过程。目的是培养学生的影像临床思维能力，每期的讨论病例会在授课前一周提前公布，以便学生们搜集相关资料。

当然这对学生的学习能力有了更高的要求，大多数学生反映，刚开始时都会不适应、无从下手，经过几次的锻炼，发现不仅在影像的诊断能力上，而且在与临床诊疗的衔接上均明显有了提高。再者，学生们普遍反映这样可以提高学习兴趣，调动积极性，提高个人的自主学习能力，即学习者在学习活动中表现出来的一种综合能力，包括选择学习内容的能力、获取相关信息及资料的能力、处理及运用信息和资料的能力以及发现与解决问题的能力等[16]。最终使学生们初步建立了一定的医学影像临床思维模式。但是，通过进行多模态教学时发现些许问题，主要是学生的互动性上，具体指在进行答疑时提问的学生比较少，这就造成带教老师不能及时地掌握全部学生对授教内容的掌握情况。例如在病例讨论环节，仅仅是大部分学生得到了锻炼的机会。基于以上情况，我们结合了微信平台。随着移动互联网的迅速发展，尤其是5G网络的推广，为微信的应用提供了更加顺畅的、广阔的技术支持。微信作为一款即时通信软件，以及被广泛地应用到医学教学中，对医学教学是一种有效的辅助及补充[17]。我们采取同一批次入科学习的学生加入同一个微信群，该群为学习交流群，带教老师每半个月组织一次微信群内授课，以同步上传每一张PPT及语音通话的方式进行授课。每位学生通过点击语音留言来同步聆听授课内容，同时观看PPT;授课进行过程中，如有疑问，可以进行文字留言，授课老师根据留言内容进行授课内容的相应调整;课后亦可以进行授课PPT的重复观看，以及语音内容的重复收听，从而达到复习及强化的目的，甚至可以将所有内容进行收藏保存，日后随时可以学习。每次微信群授课结束后，预留30～60分钟的线上交流环节，这样很好地避免了部分学生由于“面对面”而产生的抵触情绪、害怕提问的情况。通过这样的教学方式，每次的微信授课，学生的互动均非常热烈，达到了预期效果。通过微信，学生们还可以就日常实习学习中遇到的各种问题（仅指医学影像专业及相关专业问题）随时咨询，由带教老师们及时回复，这样不仅可以及时地学习知识，而且可以增加师生间的沟通;带教老师同样可以通过群分享功能分享一些与专业相关的知识。需要注意的是，通过微信的教学方式因不受地域及时间的限制，在当下疫情常态化的情况下，也是一种较优选择。

换言之，这种多模态教学模式结合微信的教学方法，不仅学生受益而且带教老师同样收获颇丰，因为这样更加促进带教老师不断地学习，提高自身的知识储备，同样夯实了基础知识;同时有利于培养师生间亦师亦友的情感。但是，需要注意的是这种多模态教学模式结合微信的教学方法确实导致带教老师较重的负担，必须牺牲自己更多的业余时间，去准备病例、准备授课内容、查询相应的文献及资料等，需要带教老师拥有更强的责任心。

当学生在本科室学习期满时，采用理论考试与实践考试相结合的方式，理论考试采用书面考试形式，采用100分制，内容涉及影像解剖、常见病的影像特征、多发病的影像特征，以及与临床密切相关的影像新技术、新功能的知识考点。实践考试采用100分制，共4个病例，每个病例25分，主要依托PACS系统，针对学生群体的不同，实践考试的侧重点不同;对于实习生来说，分别从中枢神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿与生殖系统、骨骼与肌肉系统、循环系统、头颈部及乳腺中共选取四个病例，针对规培生来说，根据所从事专业或自我意向选择相应系统的病例，共四个病例，进行实际模拟操作;第一，考察实习生及规培生对PACS系统的操作能力，包括调取图像、查阅相关病史、实验室检查结果等;第二，检验实习生及规培生书写报告的能力，包括报告书写的格式、医学影像专业术语使用的准确性、报告书写的连续性及完整性;第三，验证实习生及规培生关于医学影像临床思维的能力，包括报告描述内容与诊断内容对应的一致性、准确性，以及该病例诊断的准确性。

通过这种新颖的医学影像临床教学方法，所有学生们的出科考试成绩均为优良以上，并且通过调查问卷的形式对学生进行调查，同时对带教老师也进行问卷调查;学生的问卷调查包括教学的方法接受与否、教学的效果的评价、教学的互動效果评价、学习兴趣的提高与否等。带教老师的问卷调查包括带教老师授课效果的接受程度、师生互动效果的评价、教学方法可行性与否、学生个人主观积极性的评价等。所有问卷评分应用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）分别对其进行细化评分;通过对调查问卷进行汇总，统计分析，我们发现多模态教学模式结合微信的教学方法很容易被学生和带教老师接受，并且学生的学习兴趣大大提高，师生互动明显增多;最终使学生对医学影像学这门学科有了更加深入的了解，更容易在有限的时间内掌握更多的医学影像知识，并且很好地体验了与临床各学科之间的关联;故我们认为导师负责制、LBL、CBL等多模态教学模式结合微信的教学方法可以很好地用于中医院校附属医院医学影像的临床教学中。

总之，医学影像学作为基础医学与临床医学的桥梁学科之一[2]，发挥着十分重要的作用，也是中医“望诊”的延伸;基于现代医学影像学迅速的发展，影像新的技术和方法产生了海量的影像信息，对于中医院校附属医院的本科实习生、规培生来说，如何更好地掌握并利用好医学影像，是我们迫切要解决的重要问题。郭钒等强调本科生教学及实习是开启临床医生学习的敲门砖，住院医师规范化培训在医学终生教育中具有承前启后的重要地位，二者的最终目标都是培养出合格、高层次的临床医师[18]。所以我们更应该重视本科实习生及规培生的临床教学工作，根据中医院校附属医院医学影像临床教学的特点，因地制宜地制定最优的教学模式是十分有必要的;当然，我们的教学新方法在推进实施的过程中肯定存在的一定的问题，比如学生们所具备的知识水平以及接受知识的能力不尽一致等，我们将不断地优化导师负责制、LBL、CBL等多模态教学模式结合微信的教学方法，不忘医者初心，砥砺前行。