刘梦奇 吕发金 毛芸

[摘 要] “医学影像学”教学一直是医学教育中的重点和难点。疫情以来，重庆医科大学附属第一医院放射科除了推行线上教学外，尝试进行线上PBL教学，并取得不错的效果。线上PBL教学的关键是选择合适的影像病例，建立适当的评分系统，需要带教老师高度的责任心，注重与学生沟通，倾听学生的问题和建议。“医学影像学”线上PBL教学有利于提升教学质量，值得普遍推广使用。

[关键词] PBL;线上教学;医学影像学

[基金项目] 2021年度重庆市科卫联合医学科研项目“基于CT影像组学的重庆地区新冠肺炎与其他肺炎的早期鉴别及临床转归研究”（2021MSMX062）

[作者简介] 刘梦奇（1986—），男，重庆人，医学博士，重庆医科大学附属第一医院放射科主治医师，主要从事神经影像学及人工智能在医学影像学的应用研究;毛 芸（1979—），女，重庆人，医学博士，重庆医科大学附属第一医院放射科副教授（通信作者），硕士生导师，主要从事腹部影像学研究。

[中图分类号] G642   [文献标识码] A   [文章编号] 1674-9324（2021）23-0113-04    [收稿日期] 2021-01-11

2019年12月，2019新型冠状病毒性肺炎（2019-nCoV，以下简称新冠）在湖北省武汉市暴发[1]。为加强新冠病毒的疫情防控工作，有效减少人员聚集，阻断疫情传播，更好保障人民群众生命安全和身体健康，2020年2月12日国务院召开新闻发布会要求各省市大、中、小学推迟开学。随后我校依照教育部要求积极开展线上授课和线上会议等教学活动，实现“停课不停教、停课不停学”。线上教学的有效实施，保证了新学期教学活动顺利进行，有效降低了学生聚集，降低了新冠肺炎传染的可能性。

“医学影像学”是一门科技含量较高、实践性很强的交叉学科，其涉及内容广泛，需要具有扎实的断层解剖学基础及立体思维，且需要熟悉临床、病理等多门学科的相关知识[2，3]。近年来随着科技不断发展，影像学检查方法突飞猛进，特别是越来越多的磁共振新序列投入临床及科研运用，影像学已成为疾病诊断中不可或缺的一种手段，为精准诊断、精准治疗提供了重要的证据。正是由于“医学影像学”需要较多的多学科基础知识，对于医学基础薄弱、临床经验欠缺的医学生来说，本门课程难以掌握。新冠疫情期间，笔者所在的“医学影像学”教研室除了按照要求推行理论课线上授课外，为了提高学生主动学习的积极性，还创新尝试使用线上以问题为基础（Problem based learning，PBL）的教学模式开展示教课教学。本研究对新冠疫情期间开展“医学影像学”线上PBL教学的经验进行总结，为今后的教学提供有益参考。

一、线上教学的现状及存在的问题

在互联网技术日益成熟和教学需求日益信息化的背景下，尤其是在新冠疫情的影响下，在线教育已成为当下教育的主流发展趋势[4，5]。目前不仅多个大学、中学及小学都在积极推行线上教学，越来越多的教育培训机构也采用网课的形式授课。然而，目前高校线上教学还存在以下问题。

1.高校的学生来自全国各地，不同城市和地区在网络信号、网速等方面有一定差异，导致部分学生上课存在网络卡顿，影响授课效果。此外，授课效果可能受到软件的影响。常见的免费在线授课软件有钉钉、腾讯会议等，不同软件的具体操作不同，如果遇到软件程序错误，也会破坏授课流畅度，进而影响授课效果。

2.线上教学时教师和学生有明显的距离感，难以像线下课堂那样通过眼神、肢体语言等方式进行交流，师生缺乏互動，教师难以获得学生的实时反馈，缺乏教学氛围，影响教学效果。

3.部分学习主动性较差的学生可能进入在线课堂后并不听讲，而是在进入线上课堂后去做其他与学习无关的事情，而教师却难以发现，无法保证教学效果。

二、PBL教学在影像学教学中的优势

我们传统的教学是以教师授课为基础的教学方法，采用“教师为主体，授课为中心”的灌输式教学形式，学生明显处于被动地位[6]。这种教学方式相对单调，难以激发学生的学习兴趣，使不少学生“为了考试而学习”，很可能临近期末时通过短时间大量的死记硬背来通过考试，却并没有真正的掌握相关的知识，缺乏临床应用能力，使得教学没有达到应有的目的。

PBL教学则是参考了国外的医学生教育，旨在培养具有临床思维能力的临床医生。PBL教学模式认为学生作为教学主体，而教师则在其中发挥引导作用，以培养学生自主学习与思维能力[7]。PBL教学是以真实的临床案例为教学内容，分析具体的临床案例除了需要用到医学生以前学过的很多医学基础课程知识，如解剖学、病理学等，还需要结合临床相关学科的知识，如内科学、外科学、影像学、诊断学等，用以考验学生发散思维、逻辑推理及对多学科知识的综合运用能力。在影像PBL教学过程中，就可以促进学生复习并整合相关的知识，从而产生更深刻的记忆。PBL教学时，指导教师应该以真实临床病例为基础，给学生模拟实际临床医生的工作场景，先描述该患者的临床病史，给出该病例影像检查图像，但不告诉学生如何诊断以及如何做进一步处理，由学生决定如何去诊断及治疗该患者;如果学生不具备相关学科的知识，学生需要知道怎么查以及查什么相关资料才能解决问题，这就培养了学生解决临床实际问题的能力，全面提升了逻辑思维和信息整合的能力，也增加了对所要解决问题的认识，增强了对该疾病的理解，以后遇到类似疾病也能短时间内做出初步诊断、鉴别诊断以及确定初步治疗方案。医学生需要在临床实践中学习，自己亲身经历的病例才能记忆深刻。

此外，PBL教学还能有效培养学生的团体协作能力。作为医生，无论是救治病人还是做科学研究，并不是一个人单打独斗，而是整个团队紧密配合，共同努力。例如，一台外科手术绝不是1名外科医生就可以独立完成的，而是需要至少1名助手、1名麻醉师、1名洗手护士及1名巡回护士等整个手术团队的协作。特别是对于牵涉到多个亚专业的疑难病例，通常需要多学科联合讨论，最终由各个亚专业的专家联合会诊才能得出正确的诊断及精准的治疗。所以，及早培养医学生的团队协作能力是很有必要的。在PBL教学过程中，需要分组讨论，同一小组每个人各司其职，但为了解决问题必须一起讨论、配合。例如，一个病例若同时涉及呼吸科、消化科、肾脏内科及影像科的知识，就需要把需要解决的问题分解，由4名同学各自查相关学科资料，再在一起汇总讨论。所以，PBL教学不仅能提升医学生的学习兴趣，提高课堂参与度，还能全方位提升临床能力，为以后成为真正的医生打下坚实的基础。

三、放射科线上PBL教学的具体实施

放射科在完成线上“医学影像学”“头颅外伤”章节的理论课后，将同学按照约40人/班的规模分为若干小班，每一个小班又分为A、B两个小组，每组20人左右。带教老师给每个小组分配一个真实的头颅外伤病例（如硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤等），每个病例含有若干问题。以下为放射科PBL教学病例之一：患者男，20岁，1天前患者从三轮车上跳下跌倒后头枕部着地，当时即出现意识丧失10秒，醒后对受伤时的情节无法回忆，出现持续性头部跳痛，休息无缓解。查体：意识II级，情绪较烦躁，对答切题，双侧眼球各向运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧听力粗测正常。四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，痛觉正常，触觉正常。生理反射存在，病理反射未引出。第一步：假如你是首诊医师，上述表现你的临床诊断是什么？依据何在？接下来应该建议病人做什么影像检查？中枢神经系统的影像检查方法有哪些，各有何优势及劣势，应该如何选择？第二步，给出该患者急诊头颅CT图像，提出问题：你看到了哪些异常影像表现？你的影像诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？有无下一步的影像学检查建议？第三步，总结该病的临床表现、发病机制、影像表现及治疗原则。

每个PBL小组分配病例后，建立单独的讨论群，群成员需在一起讨论该病例，包括总结病史，提出可能的诊断，根据影像图像做出影像诊断，说出诊断依据及鉴别诊断，进一步检查方法，该病的病例生理基础、治疗方法及疾病预后。同时，对该病例不懂的知识点需记录下来，平均分配给每个小组成员去查资料。查完资料后，每个小组成员汇报自己所查资料，根据这些补充的知识再次分析病例，并将该病例的分析讨论、各个问题的回答以及该病例的诊断流程作成PPT。分配病例一周后由每个带教老师指导一个小班，在线上PBL示教课上先由A组同学汇报PPT，之后B组同学就该病例及A组同学的分析提出意见、做出评价，向A组同学提问，对每个问题A组需要派出一名同学回答。该病例讨论完成后再由B组同学汇报PPT，换作A组同学提问，B组回答。全部完成后带教老师就两组同学的表现作出评价，包括PPT制作、演讲技巧、知识点的剖析及问题的回答等方面公正的评价学生，并视情况再重点讲解同学理解错误或认识不足的知识点，并详细记录每个同学的表现并打分，将评分计入同学的平时成绩。评分标准如下：满分15分，其中：按教师要求查阅资料，PPT准备充分（2分）;PPT制作合格，图文并茂（2分）;发言普通话标准，表达流畅（2分）;讨论积极，能提出有建设性意见（3分）;能主动学习，会查阅图书及网上数据库找到相关资料（3分）;善于表达，沟通能力好（2分）;具有团队协作能力（1分）。如果课堂参与度高，表现积极，勇于提问或回答同学的问题，则有额外的加分。

四、关于线上PBL教学的思考

通过精心的教学设计，线上PBL教学的效果得到了学生的认可。问卷调查显示，学生认为教学效果非常好和比较好的比例达到89%，明显高于往年传统教学模式的好评比例（70%）。经过一学年的探索，笔者有如下体会。

1.做好线上PBL示教课必须有良好的理论课授课效果为基础。PBL使用的都是真实的临床病例，需要多学科特别是影像学的基础知识，如果学生没学好相关的理论课程，缺乏基础知识，将很难深入讨论完成学习。而线上教学教师和学生難以像常规线下课堂方式进行交流，师生缺乏互动，部分学习主动性较差的同学可能进入在线课堂后并不听讲，难以保证教学效果。针对此类问题做出4点改进：（1）理论课授课教师提前一天将PPT发给学生，方便学生预习，课堂上更能理解教师的思路，掌握好重点、难点;（2）老师在线上课堂多提问，多讨论，注意与学生的沟通，回答问题积极的学生可以得到更高的平时成绩，将平时成绩按一定比例计入期末总成绩，在一定程度上能促进学生对于课堂的学习投入度;（3）为了保证学生的学习效果，每次课后布置10道题作为作业（选择题为主），以腾讯问卷星的形式发布，要求学生在24小时内完成网上答题，检验学习效果，也能促进学生网上课堂认真听讲;（4）将授课视频保存在网络上，方便学生回放授课视频，部分学生一次听课没有理解的可以多听几遍，加深理解，强化记忆。

2.PBL教学中影像病例的选择是关键。学生知识储备有限，不能要求学生像住培医师那样解决比较复杂的临床问题，所以需要挑选符合考试大纲要求的典型病例。但是也不能过于简单，需要有一些干扰项，不然无法激发学生的学习积极性、探索潜能。例如笔者选择一个典型的硬膜下血肿的急诊病例，但合并其他颅内改变，例如蛛网膜下腔出血、脑疝、蛛网膜囊肿等。该病例的主要诊断硬膜下血肿是头颅外伤部分的教学重点，其典型病例诊断简单，一方面能检验学生对此的掌握情况，让学生收获信心;另一方面，蛛网膜下腔出血等次要诊断适量增大了病例难度，考查了学生全面的观察和整体思维能力。

3.PBL教学中带教老师要有高度的责任心。PBL教学中，带教老师不用像传统教学模式那样从头讲到尾，也不能任由学生讨论而完全不干涉。虽然在讨论中学生有很高的自由度，但带教老师应该在整体上引导、把控讨论的过程。例如如果学生讨论主题明显偏离了病例的核心，或过多的纠缠于不重要的细节，带教老师就需要适时介入并引导学生回到正确的讨论主题中。另外，带教老师需要全面记录每个学生的表现，按照评分标准公平的对每个学生打分，对表现特别积极的能引领整个小组的核心成员应该适当加分，坚决杜绝凭自己的偏好不公正的评分。

4.带教老师应注重与学生的沟通，倾听学生的建议，认真回答学生的问题。医学教育的目的是将医学生培养为合格的临床医生，所以学生才是教学的核心，PBL带教老师需要倾听学生的意见，询问学生对此教学模式有何想法和建议，以便未来持续改进。另外，线上课程后应该留些时间询问学生对本章节的知识点是否掌握，有什么问题没有明白。学生可以在线上课堂上直接提问，也可以在课程群或者科室的网络教学平台上留言，给学生多种途径提问，并及时作出回答。教学方法的进步也需要不断摸索、不断总结，只有师生沟通紧密共同努力，才能把教学质量搞上去。

綜上所述，线上PBL教学在“医学影像学”教学中较传统教学模式有明显的优势。然而，在具体实施的过程中，需要严格把控教学的每一环节，将很多细节做好，才能获得很好的效果。放射科的线上PBL教学也初步取得一定的成绩，但仍需要不断总结、持续改进，在以后的教学中值得推广。

参考文献

[1]Zhu N ， Zhang D ， Wang W ， et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China， 2019[J]. New England Journal of Medicine，2020，382（8）：727-733.

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[5]张喜荣，何鸳，钟晖，等.疫情防控背景下对于医学影像学线上教学的思考[J].临床医学研究与实践，2020，5（22）：186-187.

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[7]蒋孝先，刘进才.CBL联合PBL模式在影像学带教中的效果观察[J].中国继续医学教育，2019，11（15）：11-14.

Application of Online PBL Teaching in the Teaching Practice of the Course of Medical Imaging

LIU Meng-qi， L？譈 Fa-jin， MAO Yun

（Department of Radiology， The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China）

Abstract： The teaching of Medical Imaging is of great importance in the training of medical students and it is also a difficult course in medical education. Since the epidemic， the Department of Radiology of The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University has not only implemented online teaching， but also tried to carry out online PBL teaching， and it has achieved good results. The key to online PBL teaching is to choose appropriate imaging cases and to establish an appropriate scoring system. It also needs teachers to have a sense of responsibility and to pay attention to communication with students by listening to students questions and suggestions. The application of online PBL teaching of the course of Medical Imaging is conducive to improving the quality of teaching and is worthy of popularization.

Key words： PBL; online teaching; Medical Imaging