刘伟 沈雪敏 施琳俊

[摘 要] 探讨在口腔黏膜病学实习教学中引入模拟病例教学的应用效果。选取两组本科生分别为模拟病例教学组和对照组，通过实习成绩及问卷调查评价教学效果。结果显示模拟病例教学组的口腔黏膜病学实习成绩（平均分93.92±3.31;P<0.001，t检验）显著高于对照组的成绩（平均分88.62±5.70）;学生对模拟病例教学认同度达97%以上，愿意接受这一教学形式。模拟病例教学在口腔黏膜病学实习中具有可行性，值得试用推广。

[关键词] 口腔黏膜病学;模拟病例教学;实习

[基金项目] 2019年度上海交通大学医学院附属第九人民医院教学项目培育计划（JYJX04201902）;2017年度上海交通大学医学院附属第九人民医院临床教学激励计划

[作者简介] 刘 伟（1983—），男，重庆人，医学博士，上海交通大学医学院附属第九人民医院主治医师，主要从事口腔临床研究;施琳俊（1983—），男，上海人，医学博士，上海交通大学医学院附属第九人民医院副主任医师（通信作者），主要从事口腔临床研究。

[中图分类号] G642.4     [文献标识码] A     [文章编号] 1674-9324（2021）23-0109-04     [收稿日期] 2021-03-10

口腔黏膜病学是口腔医学的重要组成部分，是研究口腔黏膜病的基础理论与临床诊治的学科。由于口腔黏膜病类型各异，口腔黏膜损害类型多样，会使初学者在临床诊疗过程中感到困扰。因此，口腔黏膜病学实习教学环节需要特别注重培养实习医生的损害识别能力、疾病诊断思维及分析推理能力。为了提高口腔黏膜病学实习教学质量，我院口腔黏膜病学教研室在2014级口腔医学生临床实习起始阶段增设了模拟病例教学，通过与未实施该教学方式的2012级口腔医学生对比，发现该方法提高了口腔医学生的实习成绩，受到了学生的好评，值得在实习教学中推广试用。

一、研究对象及方法

（一）研究对象

口腔黏膜病臨床实习与理论课具有完成时间跨度大;口腔黏膜病类型各异、种类繁多;口腔黏膜损害类型多样等特点。本院口腔黏膜病教研室在2014级口腔医学本科生（n=37）临床实习前设置了模拟病例教学，以2012级口腔医学本科生（n=40）传统的病例教学模式作为对照组，选择了口腔黏膜病门诊最常见的疾病种类，也是历年实习医生反馈最易混淆的疾病种类之一的斑纹类疾病，再从中精选典型临床损害照片编写案例，进行模拟病例教学。

（二）实施方法

1.模拟病例教学前准备。为了提高实习医生模拟病例教学的效果，本教研室要求实习医生在课前对理论知识进行巩固学习，此举目的不仅是鼓励实习医生对口腔黏膜病学理论知识进行全面的复习，而且能为模拟病例教学的实施提供坚实的基础。

2.教学翻转。模拟病例教学与传统的病例分析教学有着本质的区别。在模拟病例教学实施过程中，学生直接担任“医生”的角色，成为课堂的主角;由临床经验及授课经验丰富的教师扮演“病人”的角色，成为配合“医生”的配角。模拟病例教学过程中，由“医生”根据“病人”的主诉采集病史，根据典型的损害照片及相关信息模拟临床检查，做出诊断、鉴别诊断以及处理。在这一过程中，作为“医生”的学生始终是主角，改变了传统的病例分析教学由教师主导的局面，模拟了临床实习阶段学生向医生角色的转变。而作为“病人”的授课教师则始终保持普通病人的状态出现在“医生”面前，“病人”需避免使用医学专业术语，对于就诊目的和病情的描述要做到口语化，可以缺乏系统性及逻辑性，并可以配合恰当的表情和肢体语言对于不适症状反复讲述，亦可以增加一些与病情无关的日常琐事陈述来增加“医生”对病情判断的干扰。以上情景设置的目的是为了让“医生”在收集病史的过程中有意识的引导“病人”，训练“医生”的逻辑思维、问诊及沟通能力。在模拟病例教学过程中，教师可以适当提示“医生”问诊时遗漏的部分，在“医生”出现原则性错误时进行必要的纠正。但这类提示与纠正不宜过多，应当以鼓励“医生”积极主动思考为基本原则，发挥“医生”的主观能动性，真正做到由注入式教学模式向启发式教学模式的转变。

3.模拟病例教学点评。模拟病例教学完成后，“病人”回归教师的身份，要求“医生”完成一份完整的病史，并以书面形式当天上交，由担任该模拟病例教学任务的教师逐一修改并点评，但并不记录成绩。在“一对一”的书面点评中，授课教师首先考查“医生”病史书写的基本规范，继而着重点评“医生”对于“病人”主诉的凝炼能力、病史采集的分析能力、临床检查的完整性及描述语言的规范性、辅助检查选择的合理性、诊断及鉴别诊断的正确性、处理原则的逻辑性。授课教师除了考查和点评之外，还要在“一对一”的书面沟通中鼓励和点赞“医生”病史中正确及合理的部分。“医生”通过这一份经过点评的病史，既可以发现自身存在的不足，又能增强临床工作的信心和底气。模拟病例教学的点评环节加强了初出茅庐的“医生”的病史采集能力、口腔黏膜损害识别能力、病史书写规范性，实现了学生到医生的软着陆。

4.考核内容。所有学生出科时参加实习考试，包括理论知识及操作知识考核;出科后对教学的满意度进行评分。理论知识含操作考试和满意度评分均采用百分制。

（三）统计学分析

采用IBM SPSS Statistics 24软件对数据进行统计学分析，定量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

（一）两批实习医生的口腔黏膜病学实习成绩对比

对2012级与2014级学生的口腔黏膜病学实习成绩进行了对比分析，统计结果见表1。结果显示：2014级学生模拟病例教学的实习成绩明显高于2012级学生传统病例教学的实习成绩（独立样本t检验，t=5.036，P<0.001）。

（二）2014级学生对模拟病例教学的评价

为了反映2014级学生对模拟病例教学的评价，教研室对该级学生进行了教学评价问卷调查，共发放不记名问卷37份，收回有效问卷36份，统计结果见表2。结果显示学生对模拟病例教学环节各项认同度均较高，对个别调查项目的认同度达到97%以上，并且所有学生均认为模拟病例教学有助于临床思维能力的训练，这也是本教研室设置模拟病例教学环节的初衷。

三、讨论

（一）口腔黏膜病学传统实习教学方法的不足

目前本院的口腔黏膜病学教学设置为理论课教学和临床实践教学。理论课教学模式以传统的大课堂讲座为主，问题式学习（Problem-Based Learning，PBL）教学为辅[1]。口腔黏膜病学理论课的总课时数不足20学时，要在如此短的时间内，将口腔黏膜疾病理论知识讲清讲透，几乎是不可能完成的任务，理论课教师只能用“填鸭式”的方式教学，学生只能靠死记硬背来应付考试。教师往往感到教学不易激发学生的兴趣和参与感，从学生角度来看，由于缺乏临床知识，常常感到理论内容抽象、空洞和枯燥;而且学生在完成理论学习后尚需一年時间才进入临床实习阶段。在临床实习中，带教老师常发现学生对于理论知识已有生疏，并且对种类繁多、临床表现相似的口腔黏膜病的诊断感到十分困惑，无法将书本知识运用到临床实践当中，而且缺乏正确的分析思路。口腔黏膜病的疾病种类众多，临床表现相似，仅依靠传统的教学方法，实习医生常感到“速成”的理论知识容易混淆，造成实际与理论脱节的困扰。

（二）模拟病例教学的应用体会

由于口腔黏膜病病种多、基本损害复杂，并且口腔医学实习生从完成理论课到进入临床实习还有一年的间隙期，常常导致实习生在临床实习过程中感到困难重重。虽然口腔黏膜病学的理论教学有所改善[1，2]，但是在口腔黏膜病实习教学环节中增加模拟病例教学非常有必要。近年，情景模拟教学法在口腔颌面外科学、麻醉科学和产科学等学科中已有报道[3-5]，但在口腔黏膜病学的实习教学中设计与实施是一次全新的尝试，该环节的教学课时数较少，病例单一，教师经验有限，并且学生评价的问卷结果较为主观，实习成绩受影响因素也较多。因此，效果评价与实习成绩只能作为评估模拟病例教学环节的部分参考内容。模拟病例教学环节设置的根本目的是架设学生到医生这一角色转变的桥梁，让医学生完成理论知识到临床实践的软着陆。

临床医生每天的工作都会遇到未知的病人与病情，因此口腔黏膜病实习的模拟病例需要做到保密，使实习学生在未知的情况下对模拟病例进行病情诊断。培养扮演“病人”角色的教师，以达到在每届实习生口腔黏膜病实习模拟病例教学环节推陈出新，使学生产生更强的学习兴趣。口腔黏膜病学教研室每年的模拟病例需要更新，可以规避学生向往届学长学姐索要案例及答案，同时也能避免学生在模拟病例教学环节开始前失去主动探索的兴趣。为了更好的实施模拟病例教学，口腔黏膜病学教研室有义务与责任及时丰富更新模拟病例教学案例库。带教老师在临床工作中随时注意收集完整的病例，根据临床工作中的常见病、多发病，收集高质量的临床损害照片，编写与之配套的案例及标准病史答案，如患者的每一次就诊经历、问诊接诊情况、临床检查、辅助检查和治疗处理。然后，教师对多媒体病例资料整理分类，以便在情景模拟教学中应用。教学过程中，教师务必注意发挥引导作用，引导学生发挥主观能动性，激发自主学习能力和思考能力。根据本次模拟病例教学环节实施的经验及所取的教学效果，笔者推荐具有五年以上临床经验、两年以上教学经验的高年资主治医师（讲师）作为授课教师，并对教研室的年轻教师加以培训作为储备。

（三）模拟病例教学在口腔黏膜病学实习教学中的推广价值

目前随着医疗制度的改革和医疗保险制度的全面推广，患者的医疗需求不断提高，医疗环境也较为复杂，对医师的信息素质也提出了更高要求。本研究发现模型病例教学组的实习学生在病史采集、病情诊治、沟通协调和代解释病情等方面的自信心和技巧有明显提高，能将复杂而生疏的医学术语转变为患者能够理解和接受的语言，能够及时发现自身的不足和问题，自觉地借助信息手段来弥补自身的不足，及时纠正错误，提高了信息的管理、分析和运用能力，使实习生将“以病为中心”的思想转变为“以人为中心”的观念。

模拟病例情景引入口腔黏膜病学实习教学，鼓励并引导学生主动学习，自主思考学习先于课堂教学。在情景教学中，通过模拟相关情景，假扮患者的学生对该疾病的发病特点、临床表现能够有初步的且较为深刻的认识，也更能将心比心地体会到患者在病痛和心理上的感受。从而以己度人，增强自己将来作为医生的责任心和关爱体恤患者的信心。而作为接诊医生的学生，加上通过带教老师的引导作用，逐步学习问诊的技巧，学习如何将疾病的知识要点与问诊问题结合起来，学习如何避免一些不恰当语言可能引起的潜在医患纠纷。这样不仅巩固了理论知识，也提高了学生处理医患关系的能力。这种教学方法突出操作性、注重实效性，实现了理论与实践的接轨。

将临床病例与就诊时临床情景结合，从而督促实习学生更好地掌握常见病、多发病地诊治，切实提高实践教学质量。通过初期教改结果显示，模拟病例情景教学模式有很高的可行性，该模式能够提高学生的主观能动性，在教学之前需要对所学章节进行预习，在教学之后需要复习巩固。在学生课后的反馈中，模拟病例组学生普遍反映情景模拟教学能更好地激发学生的学习主动性及兴趣，愿意主动查阅相关文献及专业知识。本研究的局限性在于参与的学生数量较少，评价标准也比较单一，未进行长期的学习效果观察，将在以后的教学工作中加以改良。

综上所述，模拟病例教学在口腔黏膜病学实习教学中具有可行性和很高的推广价值。模拟病例教学在口腔黏膜病学中有助于提高实习学生的学习积极性，激发学生的学习兴趣，调动学生的主观能动性，提高实习成绩及满意度，更有利于学生掌握口腔黏膜病学中的常见病和多发病的理论、临床知识。同时，促进教师教学方式的改变，不仅创建了和谐的教学环境，且提升了自身临床和教学的能力。

參考文献

[1]姚辉，沈雪敏，唐国瑶.口腔黏膜病学本科理论考试中PBL教学内容相关题和无关题的成绩分析[J].口腔材料器械杂志，2020，29（2）：52-55.

[2]金鑫，李敏，孙珺，等.整合医学理念在口腔黏膜病教学中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2020（3）：275-278.

[3]陈俊良，吕冬梅，刘旭琳，等.案例式情景教学在口腔颌面外科学教学中的应用[J].教育教学论坛，2020（2）：246-247.

[4]郑声星，朱天琦.情景模拟在麻醉科危急事件处理教学中的应用和探讨[J].教育教学论坛，2020（19）：240-243.

[5]黄竹娟，黄玲玲，李莲梅，等.情景模拟教学在产科实习教学中的应用探讨[J].教育教学论坛，2020（22）：299-300.

On the Application of Simulated Case Teaching in the Internship of Oral Mucosal Pathology

LIU Wei1，2， SHEN Xue-min2，3， SHI Lin-jun2，3

（1. Department of Oral and Maxillofacial-Head and Neck Oncology， Shanghai Ninth Peoples Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200011， China; 2. National Center for Stomatology， National Clinical Research Center for Oral Diseases， Shanghai Key Laboratory of Stomatology， College of Stomatology， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200011， China; 3. Department of Oral Mucosal Diseases， Shanghai Ninth Peoples Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200011， China）

Abstract： To explore the application effect of introducing simulated case teaching in the practice teaching of Oral Mucosal Pathology. Two groups of undergraduates were selected as simulated case teaching groups and control groups， and the teaching effect was evaluated through practice results and questionnaire survey. Results revealed the Oral Mucosal Pathology practice score of the simulated case teaching group （average score： 93.92 ± 3.31; P < 0.001， t test） was significantly higher than that of the control group （average score： 88.62 ± 5.70）. More than 97% of the students recognize simulated case teaching and are willing to accept this form of teaching. The simulated case teaching is feasible in the practice teaching of Oral Mucosal Pathology and is worthy of promotion.

Key words： Oral Mucosal Pathology; simulated case teaching; internship