[出处] 教育教学论坛_2021年第47期

林颖 陈晓萍 尉秀清

[关键词] 规范化培训;带教体会;入科教育

[基金项目] 2021年度中山大学本科教学质量工程项目“利用强化反馈机制提高内科操作教学效果”（82000-31911131）

[作者简介] 林 颖（1983—），男，广东潮州人，硕士，中山大学附属第三医院消化内科主治医师，内科教学秘书，主要从事炎症性肠病及临床医学教育研究;陈晓萍（1974—），女，广东惠州人，硕士，中山大学附属第三医院内科教研室教辅员（通信作者），主要从事科学数字与教育学管理研究;尉秀清（1975—），男，山东烟台人，博士，中山大学附属第三医院消化内科主任医师，大内科教学主任，主要从事脂肪肝及临床医学教育研究。

[中图分类号] G642   [文献标识码] A   [文章编号] 1674-9324（2021）47-0145-04    [收稿日期] 2021-09-10

住院医师规范化培训（简称“住培”）是临床医生成长过程中的重要阶段，是培养合格住院医师必要条件[1]。但是，目前参与内科第一阶段住院医师规范化培训的人员组成较为复杂，有刚毕业的医学生（包括本科生、硕士生、博士生）以及专业型的硕士研究生，还有一些社会委托规培的医师，他们的水平参差不齐。而临床医学是一项实践性很强的学科，除了需要广泛的理论知识和操作技能之外，还涉及各种法律法规和复杂的医患沟通。一些规培医生由于本科实习阶段没有认真参加实习而“专心”考研，进入临床后会有相当长的时间无所适从;所以，如何让年轻的住院医生尽快适应临床工作，并在临床工作中迅速成长，规范而科学的入科教育必不可少。这些年在消化内科的轮科规培过程中，我们坚持对每一批规培医生进行相关的入科教育，除了常规介绍科室环境、纪律要求之外，我们也会以一个经历过住院医师规范化培训的过来人身份以及带教老师的角度，分享一些住院医生带教过程的心得体会和实践经验，希望住院医生在规培成长过程中少走一些弯路，迅速成长。

一、培养高尚医德和责任心

住院医师成长过程中应当重视医学人文学习，树立正确的职业观，培养良好的医德医风，时刻保持尊重生命、敬畏生命的精神。与此同时，作为一名医生要有强烈的责任感及使命感。责任心是临床工作的最基本要求，保持对病人负责的态度才能更好地观察病情和处理病情，这样在提高医疗质量的同时，才能有效减少医疗纠纷的产生。入科教育时我们会反复强调职业道德和责任心的重要性，通过带教老师的亲身经历，结合临床工作中的具体情况进行全方位的分析、讨论，使参加规范化培训的医师加深对医德医风、责任心的认识，从而在以后临床工作中时刻保持责任感，自觉抵制非道德行为[2]。

二、熟悉并严格遵守各种规章制度和法律法规

任何医疗行为都要符合医疗规范，年轻住院医生更需要明确这个道理。每个医院除了国家制定的法律法规之外，还有自己医院的纪律规范，对于这些法律和规章制度，所有医务工作者都必须严格遵守。比如国家卫健委制定的《医疗质量安全核心制度要点》对各级各类医疗机构在实施医疗活动时必须遵守其基本要求作出了规范，是临床工作中提高医疗质量、保障医疗安全的基本原则[3]。但是在临床带教过程中，我们发现部分规培医生尤其是刚入临床的一年级规培医生对各种制度了解甚少，一部分刚入临床的规培医生不知道多久写一次病程记录，不知道抗菌药使用需要在病理记录注明使用指征、商品名、通用名、用量用法，也经常忘记传染病需要报卡、侵入性操作和特殊治疗需要签署知情同意书等。所以在入科教育时候，我们会通过发放资料对各种规章制度进行反复强调，尤其对于刚进入临床的规培医生，更需要重点培训。

三、学会更有效地进行提问

很多规培医生碰到临床问题时，往往不经过思考就问，比如“某某腹痛了，怎么办？”“某某术后发热了怎么办？”第一种提问方式是有点像直接丢出一个论述题，带教医生可能会进一步询问细节后才会给出一些准确的指示意见。规培医生在这种“投喂式答复”的情况下，缺乏自己的思考，被动接受知识，进步比较缓慢。所以我们提倡另外一种提问方式，比如“老师，某某发热了，我考虑是某某原因引起的，打算给予某某处理，您看看这样处理行不行？”这种提问方式给带教医生的感觉是完全不一样的，带教医生觉得你是经过思考的，会针对你的处理方法给出建议和补充，而规培医生也可以通過带教医生的反馈明确自己的预想处理方案是否合理，这样进步才会更加明显。

四、独立思考，时刻带着鉴别诊断的思维

一个合格医生除了要掌握牢固的基础知识外，还应具备敏锐的临床思维能力，鉴别诊断是其中的一个重要的临床思维[4]。临床上很多规培医生第一次接诊住院病人时，往往会被门诊或者急诊的初步诊断牵着鼻子走。比如住院医生看到病人的门诊的肠镜检查提示“肠道炎症改变：溃疡性结肠炎可能”，就会一直按照溃疡性结肠炎的诊断和治疗思路走，这种先入为主的思考方式可能会出现延误治疗或者误诊。我们一直向年轻医生强调鉴别诊断的重要性，看到一个初步诊断，要反复问自己：诊断明确吗？鉴别诊断要考虑哪些疾病？比如看到肠镜报告提示“溃疡性结肠炎可能”，就要马上想到“肠道炎症可能的鉴别诊断，感染性？非感染性？感染性里面分为细菌、结核、病毒、寄生虫感染，非感染性里面分为肿瘤性和非肿瘤性，肿瘤性里面又分为肠道本身原发的肿瘤和继发转移到肠道的其他部位肿瘤，非肿瘤性又包括炎症性肠病、缺血性肠炎、过敏性紫癜，等等。”再比如看到外院的出院诊断考虑肝癌可能，有些住院医师就会认为这个病人一定是肝癌，按肝癌的思维进行诊治。其实第一反应应该想到的是肝占位查因：肝癌？肝脓肿？肝转移瘤？总结起来就是不要被第一印象限制了对疾病的鉴别诊断，看到一个疾病，要立马条件反射出它的鉴别诊断，这样才能尽可能避免误诊或漏诊。当然，住院医生养成科学合理的鉴别诊断思维，是需要时间和经验慢慢积累的，不是一蹴而就的，其中也离不开带教老师的反复强调和指导。

五、学会及时反思学习

反思性学习是对自我学习活动以及结果不断进行反省、分析和总结，并不断进行自我调整、强化[5]。很多规培医师在临床上都会有做笔记的习惯，把带教医生查房时所讲到的知识记录起来。然而，很多带教医生医生只是做了笔记，碰到问题才拿出来翻一翻寻找答案，这样会让学习效果大打折扣。我们在入科教育中会强调及时复习的重要性，每天晚上睡觉前，花一点点时间进行反思，我今天学到了什么？我今天有什么进步？把一些自己成长过程中的体会记录下来，定期回看总结。由于临床上的笔记一般不带回家，有时候我们会建议规培医师用手机把每天新记录的笔记或学到的内容以照片形式或备忘录形式保留在手机里，每天睡觉前通过手机进行复习总结。通过逐渐积累和不断反思总结，才能迅速进步。对于某些特殊病例，需要养成记录的习惯，动态追踪病例的结果或病情变化。追踪这些特殊病例不要仅局限于自己管床的病人，科室的其他典型病例、门诊的特殊病人、内镜中心发现的特殊病例、已经转科的病人，都是记录的对象。追踪最后的结果，反思验证自己最初的诊疗方案，这样才能有更好的收获。

六、强调提高沟通技能的重要性

临床上很多医患矛盾、医疗投诉都是沟通不到位引起的[6]。学会有效地进行沟通，一方面可以消除患者的焦虑困惑、增加信任;另一方面可以最大限度减少医患矛盾。我们会在入院教育中强调一些沟通的细节，比如在第一次收治患者时就要先自我介绍，让患者知道自己的管床医生是谁，有什么问题可以及时找到负责自己床位的医生。告知患者入院之后的大致治疗计划。比如对于一个首诊的肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，要告诉病人住院的目的除了止血治疗之外，还要通过一些方法（内镜、介入或者外科）预防再次出血，并对肝硬化的病因和并发症进行筛查，告知患者要做的检查项目、大致的住院费用和住院时间，让患者知道自己住院后的大致安排，消除患者入院后的紧张情绪。如果患者对诊疗存在质疑，尽早把解释工作提前做好。比如某些疾病（急性胰腺炎早期或者消化道出血活动期）需要每天抽血动态观察指标，要提前告知患者原因，避免患者事后质疑为何反复抽血，因而可能产生矛盾。

七、养成多查房的习惯

除了早上和带教医生一起查房之外，下午时自己多主动查房，和病人交流，了解患者是否有新的病情变化，主动告知患者已出来的检查结果，对于患者合理的诉求，力所能及地帮患者解决困难。主动告知患者预约检查的时间安排，如果申请预约的检查出现时间冲突，尽早提前协调，缩短患者的住院时间。与患者的交流越多，患者对医生的信任度越高，越有利于提高患者对诊疗的配合度。万一出现治疗并发症，或者某些医疗行为的小纰漏，患者也会因为医生前期的真诚付出而选择小事化了。

八、培养良好的合作观念

良好的医生和医生之间、医生和护士之间的真诚合作让临床工作事半功倍。我们通过入科教育反复向规培医师强调合作的重要性，不要斤斤计较，要养成宽大胸怀，提倡相互理解、相互信任、相互帮助[7]。医生和护士虽然分工不同，但是大家的目标都是为了解除患者的病痛，为患者服务。初来乍到的年轻轮科医师对于專科知识可能都不如经验丰富的专科护士，和护士多沟通，建立良好的合作关系才能进一步提高医疗质量，减少医疗差错。

九、努力提高业务水平

疾病的临床表现不可能百分百与书本完全相同，住院医师需要培养良好的诊断、鉴别诊断思维。而且，随着科学技术的发展，各种疾病的治疗方法也日新月异。规培医师每管一个病种，除了学习教科书之外，还要通过各种途径学习各种指南，了解最新进展，学会分析国内外以及不同时期各种指南的异同，通过横向和纵向的对比加深对疾病的认识。熟练学会各种国内外文献的搜索方法，掌握学科最新的进展。

临床医学是一门实践医学，需要长时间的临床工作积累才能提高自身的临床工作水平，任何年轻医生都不可能一蹴而就成为医学专家。仅仅通过看书、看文献，而不深入临床接触患者，那也是纸上谈兵。所以除了加强理论知识学习之外，更重要的是在临床实践工作中多观察、多总结、多交流。要成为一名优秀的临床医生，就意味着必须要有奉献精神，投身于临床工作当中，理论知识与临床实践相结合，才能逐渐提高自身的业务水平。

十、提高自身的教学能力

教学医院本身都会承担了一定的教学工作，肩负着培养未来医生的重要责任，所以教学能力也是住院医师的一种核心胜任力。大部分住院医师都会有实习医生的带教任务。教学相长，通过对实习医生的带教过程，也会促进住院医师自身业务水平的提升。教学能力包括理论大课授课、临床小讲课、病例讨论、教学查房、技能培训等一系列技能，住院医师从进临床后要有意识地去培养教学能力，学会制作讲课PPT、设计教案、设计病例讨论和教学查房的各种问题，这样才有助于提高自己的教学技能。

十一、培养临床科研思维能力

现在大医院都要求医生医教研全面发展，住院医师在临床工作中要培养自己的科研能力。基础科研需要大量时间在实验室工作，绝大多数临床医师无法同时兼顾临床工作和基础科研。相对于基础科研来说，住院医师长期在临床一线工作，学会做临床课题、撰写临床论文是一种可行的研究方式。在临床中养成观察细节的习惯，锻炼敏锐的观察力和总结力，善于发现问题、解决问题、总结经验，并尝试将成果撰写为综述、论著等，逐渐提高科研能力[8]。对于少见病、罕见病或者少见并发症的处理案例，可以尝试撰写病例报道。撰写文章之前必然先看文献和进行思考，由此可在写作的过程中逐渐提高自己的理论水平和临床能力。有了一定的科研基础就可以尝试申请课题，从学校的教育改革课题、市级基金资助项目到省级自然科学基金甚至国家自然科学基金，都可以尝试申请。除了撰写论文和申报基金之外，发明专利也是一种科研成果。临床工作中多注意观察细节，多思考，某些临床器械的改良或者细节的改善，都可以提高临床工作效率，这要通过敏锐的洞察力来发现。

十二、总结

住院医师是医院未来的主要力量。培养合格、优秀的住院医师是每位带教老师不可推卸的责任。带教老师在入科教育过程中，除了常规介绍科室环境、纪律要求之外，着重分享带教经验体会是一种行之有效的方法。带教体会和入科教育紧密融合在一起，能够让年轻医生在成长过程中少走一些弯路。年轻医生也能通过带教老师的经验，总结出适合自己的学习方法，增强安全意识和树立崇高的责任心，从而保证医疗安全，提高医疗质量，减少医疗差错。