[出处] 教育教学论坛_2022年第25期

胡娟 罗花南 喻超 王军利 任晓勇

[关键词] 耳鼻咽喉头颈外科;美国医学教育;住院医师;规范化培训

[作者简介] 胡 娟（1981—），女，陕西安康人，医学博士，西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科主治医师，讲师，主要从事耳科疾病诊治及耳鼻咽喉头颈外科临床研究;任晓勇（1970—），男，陕西渭南人，医学博士，西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科主任医师，教授（通信作者），主要从事咽喉头颈外科疾病诊治及耳鼻咽喉头颈外科临床研究。

[中图分类号] G642;R76 [文献标识码] A [文章编号] 1674-9324（2022）25-0120-04 [收稿日期] 2022-03-14

笔者在博士求学期间，有幸受国家留学基金委资助，于2013年8月至2015年7月在美国凯斯西储大学耳鼻咽喉头颈外科作联合培养博士研究生，期间还参加了哈佛医学院麻省眼耳医院的国际医学生临床培训项目（International training），深入参与了凯斯西储大学医院（University Hospital，UH）和麻省眼耳医院（Massachusetts Eye and Ear Infirmary，以下简称MEEI）的门诊、手术、学术交流等医疗和教学活动。回国后，在西安交通大学第二临床医学院参加住院医师规范化培训（以下简称规培）。此后获得硕士、博士研究生合作导师资格，参与指导硕博研究生、规培生。通过上述经历，对中美两国的医学教育都有切身体会。本文从耳鼻咽喉头颈外科角度介绍美国的标准化医学教育、专科医师培养，并总结其对我国规培教学的启示。

一、美国耳鼻咽喉头颈外科标准化教育

美国医学教育属于研究生教育范畴，学生需完成4年大学本科学业后，经过入学考试、面试，才有机会进入医学院。医学院学制为4年，前2年学习基础理论，后2年进行临床实践，期间还需参加美国医师执照考试（以下简称USMLE）。USMLE考試大纲在2020年5月进行了修正，最新的USMLE分为三个阶段。第一阶段学习基础知识，在医学院第二年完成，内容涉及解剖学、生理学、病理学、药理学、生物化学、微生物学等。通过第一阶段考试后，才能进入临床阶段学习。第二阶段学习临床知识，在医学院第三年或第四年完成，内容涉及内科、外科、妇产科、儿科、预防医学等领域。通过第二阶段考试且满足医学院的其他毕业要求后，医学生才可以毕业，获得医学博士学位（M.D.）。医学院第四年，学生通过计算机系统匹配向培训基地申请，被录取成为该医院的住院医师，开始规范化培训[1，2]。美国教育认证机构认可我国医学院毕业生获得的医学学士学位（B.S.），相当于美国的M.D.学位（称为M.D.equivalent），可以参加第一阶段和第二阶段的考试，进而通过计算机系统匹配向培训基地申请住院医师规培。

美国规培时间因专业而异，家庭医生、普通内科、普通儿科等为3年，耳鼻咽喉头颈外科为5年，其中1年在外科实习、4年在耳鼻咽喉头颈外科做住院医师，最后一年担任住院总医师。规培期间，可以参加USMLE考试的最后一步。第三阶段是行医能力测试，历时2天，除选择题外，增加了模拟病例处理，判断受试者是否具有独立行医能力。住院医师通过三个阶段的USMLE考试后，才能申请医院的职位或自己开诊所，独立从事临床工作。

二、美国耳鼻咽喉头颈外科专科医师培养

在美国，结束规培后，住院医师可以寻求医院或诊所的职位，或在有资质的医疗机构进行专科医师规范化培训。耳鼻咽喉头颈外科的专科培训时间为2～3年。专科医师培训需要重新进行申请、面试和招录系统匹配，才能被专科医师培训基地录用。申请和面试阶段考量USMLE成绩、医学院学习成绩与轮转情况，申请者需提供3封教授的推荐信。专科医师培训阶段，全美国没有统一的培训大纲，每家医院会在网页公布各自的专科培训项目和计划，供申请者选择[3]。通常情况下，专科医师培训时还注意科研能力的培养，会参加不同的科研项目，其中不乏基础研究项目。

美国教学医院的临床工作以小组为单位，小组的人员构成一般为：1名或多名教授，1名主治医师，1名专科培训医师，1～2名二年级或三年级住院医师，1～2名一年级住院医师。每个病区有一名住院总医师，由第五年住院医师担任，工作职责包括值班、排班、排手术、查房、参与或主刀手术、管理低年级住院医师、安排教学工作等。门诊工作中，病人预约某位教授的门诊，教授向病人介绍跟随自己上门诊的人员，取得病人同意后由不同级别的医生参与到诊疗工作中。病房工作中，主治医师负责为住院医师分派病人，住院医师负责询问病史、书写病历、制定诊疗计划、开具医嘱，主治医师查房时，会对住院医师的诊疗计划进行调整，并向教授汇报，进而安排手术，不同年级住院医师根据培训大纲的要求参与手术。各组教授会随时查房，或每周一次例行查房。一些教授还有独立的实验室和科研团队，会指导专科医师进行资料总结、撰写论文和其他科研工作。

三、我国耳鼻咽喉头颈外科规培现状

近年来我国住院医师规范化培训制度逐渐趋于完善。2013年12月，国家卫生计生委等七部门联合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，规培制度正式建立;2016年1月，国家卫生计生委等八部门印发的《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》，提出我国的主要培养模式是“5+3+X”，学生经过5年医学类专业本科教育和3年规培后，再依据不同专科进行2～4年的专科医师规范化培训。目前，国内很多医学院校实行规培和临床医学专业学位硕士研究生“四证合一”培养模式[4，5]，学生毕业后可获得执业医师资格证、住院医师规范化培训合格证书、硕士研究生毕业证、硕士学位证。与学术学位研究生不同，“四证合一”模式更注重临床能力培养，学生有大量时间参与临床工作。

按照我国规培大纲要求，耳鼻咽喉头颈外科专业规培时间为36个月，其中耳科病房6个月，鼻科病房、咽喉科病房、头颈外科病房各4个月，门急诊9个月，麻醉科、急诊、普外科、放射影像科各1个月，重症监护病房2个月，学生自主选择科室3个月。培养方法为导师制，导师对学员的培训工作全程负责。学员完成每个阶段的规培，尤其是各亚专业轮转结束后，进行出科考核，考核形式包括线上考试、笔试、操作考试、学术汇报等。培训要求分为基本要求和较高要求，基本要求是对病种及病例数的要求和基本操作的要求，较高要求是对耳鼻喉常见手术的要求。学员需要在每一阶段登陆规培系统，录入每一项病种、病例数和手术操作的完成情况，规培管理人员负责录入考核情况。规培完成后，学员报名参加全国统一的规培结业考试（分实践技能和理论考核两部分），通过者获得结业证书。

四、借鉴和体会

笔者结合自身在美国的学习经历和回国后的学习、教学经历，总结一些值得我国规培教学借鉴、学习特点，谨提出建议。

重视对规培医师的生活支持，增强规培医师的身份认同感，有助于发挥其主观能动性。在美国，住院医师承担着医院最烦琐、繁重的临床工作，他们并非培训医院的正式职工，而是由政府发放生活补贴，培训医院和带教老师不会过多关注学员的生活情况。与西方国家不同，我国更重视师生关系和人文关怀。在政策层面，我国各级卫生行政部门都在想办法增加规培医师的待遇、改善生活条件。从教学医院和带教老师角度，学员要在培训基地工作3年，其中大部分时间在科室，给予包括护理团队在内的科室成员生活方面的关心和支持，能够增加规培医师的身份认同感和归属感，有利于学员在工作中发挥主人翁精神，增强主观能动性。

住院医师同质化问题，是我国规培教学需要长期解决的难题。美国住院医师规范化培训非常重视“同质化”，即不同医院的住院医师专业素养和临床能力差异不大。通过统一的规培大纲和每年一次的全美国统一考试，确保同质化。每家医院会根据培训大纲制定教学计划，具体到耳鼻咽喉头颈外科，会详细规定不同年资住院医师需要独立完成的手术种类和数量。我国不同地域、不同级别医院，医疗水平差异较大，直接导致规培学员结业后，临床能力也存在较大的差异，这是一个需要长期解决的难题。近年来，我国各级规培领导管理部门和教学医院，在同质化监测、管理、评价等方面做了大量工作[6]，未来还将继续改进同质化问题。

从不同层面，增强临床技能训练。临床技能是一项综合能力，医师接触病人的每一步，都是训练临床技能的契机，良好的沟通交流能力贯穿始终。尤其耳鼻咽喉头颈外科专业性强、解剖复杂，对理论和实践操作有较高要求。美国住院医师在不同年级需要独立完成的有创操作和手术，都有具体的要求，上级医师会根据大纲要求分配病人，安排手术，确保每一名住院医师都有机会真正完成大纲要求的手术，全程由上级医师监督指导。我国规培大纲也有类似要求，学院必须在规培系统录入实践操作例数。但在临床工作中，规培医师可能没有机会独立进行一些手术或有创操作。可以尝试从制度和设备保障层面，增加规培医师接受临床技能训练的机会，如利用医学模拟人或其他教学模型进行有创操作练习;培训标准化病人，对规培医师进行医患沟通、问诊、查体等方面的训练。导师和带教老师应遵循教学大纲要求，切实给予规培医师实践的机会，并全程参与指导，保证医疗安全。

培养和增强住院医师的教学能力。在美国，医疗小组内部等级观念较强，小组成员逐级负责下一级医师的教学，住院医师也承担下一级的带教任务。随着年级增长，能力和责任逐渐增大，其独立诊断治疗能力也得到提高。在专科医师培训阶段，会有专门的教学工作任务。而我国不同年级的住院医师互相之间没有教学关系，都由导师或上级医师指导。增强高年级对低年级的带教，能够提升学生的领导能力、独立处理问题的能力。确保每一名规培医师都参与教学工作，如病例总结、文献交流，高年级住院医师通过小讲课等形式进行经验分享，能够使讲者和听众都有切实收获。

重视病例为基础的教学方法，增强住院医师分析总结临床问题的能力。美国人口不多，且门诊住院都实行预约制，病人数量明显少于我国。在2015年以MEEI为例，每位教授出诊日能够预约的号源不等，一般在30个左右，每周手术量约为20例左右，住院医师能够接触到的病人有限。但每一个病例都会经过详细认真的总结分析甚至小组讨论。笔者在MEEI耳科门诊见到一例颞颌关节功能紊乱引起耳部癥状的患者，当天出诊教授要求跟随门诊的住院医师在这周的小组讨论上汇报这个病历。讨论时，住院医师准备得极为充分，查找就诊记录，查阅文献，从耳科、牙科、颌面外科等不同专业对这一疾病进行解读和总结分析。汇报结束后，不同年级住院医师、主治医师和教授分别进行讲解补充，教授要求组内人员再遇到类似病例时，要留存资料，汇总分析，为撰写论文做准备，其他教授也表示愿意贡献自己的病例。利用这一个病例，接诊的住院医师和参与讨论的人员都受益良多。我国由于病人数量多、临床工作烦琐，规培医师忙于应付日常工作，所以在国内这样的病例可能不会得到足够重视，对总结分析和知识更新的重视程度不够，会导致学习效率低，不利于成长进步。重视每一例病人，带教老师以病例为基础进行针对性教学，住院医师自主总结分析、查阅文献、获得知识，再通过病例汇报等形式进行交流讨论，能够达到更好的教学效果，同时提高学生的临床科研能力。

总体而言，美国耳鼻咽喉头颈外科住院医师和专科医师培训，经过多年的实施和改进，形成了具有统一标准的完整体系，其制度和住院医师自身的综合能力，值得国内广大住院医师借鉴学习。