教育教学论坛_2022年第3期

许艺兰 郑卓肇

[关键词] 住院医师;规范化培训;分级培养;日常管理

[基金项目] 2018年度北京市医院管理局青年人才培养“青苗”计划项目“磁共振联合成像评估脑小血管病严重程度与缺血性脑卒中复发风险的相关性”（QML20180902）

[作者简介] 许艺兰（1984—），女（朝鲜族），吉林图们人，博士，清华大学附属北京清华长庚医院主治医师，主要从事脑血管病的影像和临床研究;郑卓肇（1974—），男，江西临川人，博士，清华大学附属北京清华长庚医院放射科主任医师，硕士生导师，主要从事骨关节系统影像诊断和MRI新技术应用研究。

[中图分类号] R81 [文献标识码] A [文章编号] 1674-9324（2022）03-0013-04 [收稿日期] 2021-06-18

住院医师规范化培训是毕业后继续医学教育的重要组成部分，近年来以核心能力为导向的培训已成为住院医师规范化培训中的新理念。为有效提升住院医师岗位胜任力，专家学者们对放射科住院医师培训模式进行了探索和实践，提出了分层分级培养概念[1，2]。我科室拟借鉴上述分层分级培养的成功经验开展住院医师培训和日常管理工作，但在具体开展中仍存在一些疑惑，比如如何合理分配住院医师日常临床工作以最大限度完成培训目标、获得最佳培训效果，同时有效把握临床工作质量是我们面临的最关键的问题之一。为完善我科住院医师规范化培训分层分级培养体系建设和提高住院医师临床工作质量，为合理分配住院医师日常工作提供事实依据，本研究回顾性分析了放射科既往影像诊断报告，分析影响放射科住院医师初步诊断报告评核结果的相关因素。

一、方法

（一）一般资料

回顾性分析2015年9月至2018年8月期间，在日常工作时间段（8点30分至12点30分，13点30分至17点30分）完成的X线平片、CT和MR检查的初步报告。在此阶段，本科室尚未实行分层分级培养模式，科室尚未执行诊断报告分配制度，各职级住院医师随机书写日常工作时间段的影像诊断初步报告（以下简称初步报告），再由高年资上级医师进行报告审核。初步报告评核结果是我科住院医师日常考核的重要依据之一。

记录每一份报告的检查类别、初步报告提交时间、患者来源、初步报告撰写的住院医师级别及初步报告评核结果。其中初步报告提交时间分为4个工作段：上午前半段为8点30分至10点30分，上午后半段为10点30分至12点30分，下午前半段为13点30分至15点30分，下午后半段为15点30分至17点30分。患者来源分为门诊、住院、急诊与体检。初步报告评核结果分为合格与不合格，上级医师判断初步报告不合格的标准如下：误诊典型主要影像诊断、漏诊主要影像诊断、漏诊危急值（包括急性颅内出血、外伤性气颅、急性气胸或液气胸、急性气腹、动脉瘤、夹层动脉瘤、活动性肺结核、急性肺栓塞）、左右混淆及男女混淆等。

（二）研究方法及统计学分析

描述性分析三年来报告总数量和报告评核结果中不合格率的变化。用卡方检验比较不同检查类别在不同工作时间段的分布情况，用Logistic多因素回归分析住院医师级别、报告提交时间、患者来源对报告评核结果的影响。

二、结果

自2015年9月至2018年8月，放射科X线平片、CT和MR检查报告共计233398份，报告数量呈上升趋势，但报告评核不合格率无明显规律性，图1显示每月诊断报告总共数量与报告评核不合格率的变化。

CT、MR和X线平片检查的诊断报告评核不合格率在不同工作时间段的分布不同。其中CT和X线平片的报告评核不合格率在不同时间段的分布差异有统计学意义，p值分别为0.002、<0.001，而MR报告评核不合格率在4个工作时间段的分布较均匀，其差异无统计学意义（图2）。

上午前、后半段之间X线平片的报告评核不合格率的差异存在统计学意义，p值为0.023，χ2为5.182;下午前、后半段之间X线平片的报告评核不合格率的差异也存在统计学意义，p值为0.004，χ2为8.208。但CT和MR的报告评核不合格率在上午前、后半段之间的分布差异无统计学意义;CT和MR的报告评核不合格率在下午前、后半段之间的分布差异亦无统计学意义。

住院医师级别与CT、MR和X线平片检查的报告评核不合格率有相关性（表1、表2、表3），p值均<0.001，住院医师级别与报告不合格率呈负相关。

CT、MR和X线平片的报告评核不合格率与患者来源具有相关性，门诊患者与住院患者之间的报告评核不合格的率差异存在统计学意义，p至分别为<0.001、0.032、0.037。

工作时间段与X线平片检查的报告评核不合格率具有相关性，但在CT和MR检查中未发现不同工作时间段之间报告评核不合格率的差异。

三、討论

考核是住院医师规范化培训中重要的组成部分，考核规范化是住院医师培训质量保证体系的一项重要指标，而日常考核作为过程考核中不可或缺的一部分，有着非常重要的意义[3，4]。放射科上级医师对每一份初步报告的评核是日常考核的重要组成部分，上级医师通过审核初步报告可以了解住院医师对影像诊断知识的掌握程度，住院医师也可以随时查询评核不合格的报告，及时发现严重的诊断错误或漏诊情况，并及时纠正和改进，有助于提升专业技能水平，已有相关研究证实了日常报告评分对住院医师培训效果的提升有效[5]。

本研究回顧性分析我科三年来所有的CT、MR与X线平片的初步影像诊断报告，结果显示我科诊断报告总数量3年来总体呈上升趋势。在第一年报告评核不合格率较高，随着年资增加，住院医师职级升高，即使有新住院医师加入的情况下，每月报告评核不合格率控制在0.60%以下。

本研究发现日常工作时间分为四段后，X线平片检查的报告评核不合格率在上午前后半段之间与下午前后半段之间的差异均有统计学意义，且均为后半段时报告评核不合格率更高，且与不同工作时间段的报告数量总数无相关性，这可能与X线平片的报告数量较CT或MR明显多（3倍左右），且X线平片报告必须2小时内及时完成撰写和审核有关，工作量较大且报告书写时间有限，对住院医师工作能力有较高要求，也可能导致住院医师工作不仔细、易疲劳，后半段工作时间更容易出现错误。

住院医师职级与报告评核不合格率呈负相关，符合随着住院医师年资增长报告规范化书写及影像诊断水平的提高，报告评核不合格率呈下降趋势。患者来源中以门诊患者为基准，门诊患者与住院患者的报告评核不合格率的差异存在统计学意义，而门诊与急诊、门诊与体检患者之间的差异无统计学意义，这一结果也符合住院患者病情相对复杂，诊断较为困难的实际情况。

综上所述，初步影像诊断报告评核作为日常考核的重要组成部分，较好地反映了住院医师诊断水平的提升，其中X线平片的报告评核不合格率在上/下午后半时间段较高，住院患者的报告评核不合格率较高。针对上述情况，可考虑在后半段工作时间在X线平片岗位增加住院医师，或根据检查时间段分配不同的住院医师，执行“分班”制度，保证报告书写质量。对于患者来源的问题，遵循循序渐进的原则，低年资住院医师从门诊、体检、急诊等来源的报告开始入手，暂时不分配复杂的住院患者，待积累一定的报告书写经验，通过第一轮的X线、CT、MR出科考核后，再考虑分配住院患者的报告，符合螺旋式上升的培养模式，有助于住院医师夯实基础。

本研究中的发现为完善我科室住院医师分层分级培养体系、住院医师日常管理工作提供了重要依据。在日常工作时间段的工作分配过程中，针对不同职级住院医师，不仅根据其培训目标和培训内容分配工作，还参考本研究的结果将工作时间段、患者来源等因素纳入考量范围，目前我科室正修订住院医师日常工作分配制度，努力做到合理安排不同级别住院医师临床工作内容和工作量，使其临床工作与住院医师培训级别相匹配，优化培训过程，完善日常管理，增强培训效果。