[出处] 教育教学论坛_2022年第32期

许 敏，程纬民，曾 清

（广西中医药大学第一附属医院 血液科，广西 南宁 530023）

在血液科轮科的学生包括本科见习生、实习生、研究生及规范化培训生，学生们普遍反映血液科知识专科性较强，轮转期间抓不住重点，对血液系统疾病较难掌握，无从下手。加上血液科轮科时间安排较之呼吸科、心血管科、消化科等传统“大科”大为缩短，学生认为轮转结束后掌握到的专科知识非常有限。基于现实中的血液科临床教学现状，血液科带教老师不断探索更为适宜的教学方法，以期达到更优的教学效果，传递给学生更多的专科知识。近期我科尝试在临床教学中实施专科医患沟通情景剧，现就此教学方式的应用进行探讨。

一、血液科的学科特点

（一）血液科疾病特点

血液科疾病包括红细胞疾病、粒细胞疾病、造血干细胞疾病、出血性疾病、白血病、淋巴细胞和浆细胞疾病、单核细胞和巨噬细胞疾病等，各大类疾病细分后更加烦琐。较为常见的血液系统疾病包括缺铁性贫血、免疫性血小板减少症、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤。其中大多数疾病的诊断过程较为复杂，需要进行的检查项目繁多，且不断更新完善，不同疾病需要完善的检测项目不同于医院常规检查，如各类白血病的诊断需要进行“MICM”检查以明确诊断，包括骨髓细胞形态学、流式细胞学、相关基因、染色体检查，近几年来二代测序技术的应用对多种血液系统疾病的明确诊断和预后判断起到了很大的作用。相关的检测手段对于轮科的学生而言，既陌生又晦涩难懂，用学生的话来说，就是“病人懂的疾病相关知识比我们还多”。血液系统疾病多数诊断复杂，加之轮转学生以往在校时的内科学理论课的课程设置中，血液系统疾病占比较少，大部分血液疾病未提及，讲授的内容由于课时所限，也无法详尽讲授。因此，学生对绝大多数血液疾病既陌生，又无从下手。因此，血液科的临床教学对学生掌握到多少相关专业知识起到了非常重要的作用。

（二）学生对血液系统疾病的学习积极性

血液科轮转需要熟悉和掌握的知识点较之其他科多而难，需要学习并掌握的临床操作技能包括骨髓穿刺术、骨髓活检术、腰椎穿刺术等，需要申请输血的病人多，签署输血同意书、书写输血记录、输血前后评估等各种相关事项繁杂，血液科疾病各种检查项目纷繁，多种疾病的治疗手段不断更新，预后判断涉及各种评分系统及分期标准，比如淋巴瘤的IPI评分、FLIPI评分，骨髓瘤的DS分期、ISS分期、RISS分期等工作的繁杂、知识点多而难，大大地影响了学生对学习血液系统疾病的积极性。如何在学生轮转过程中解决这些难题，充分调动学生的积极性，对血液科临床教学而言是一个巨大的挑战。

（三）医患沟通在血液科的重要性

医患沟通实际上是医务人员履行将患者病情和诊疗行为告知患者的义务。培养医学生的医患沟通能力，需要重视培养医学生的人文素质、提高医学生的语言表达能力。通过语言艺术和心理知识培养，提高医患沟通能力。血液科住院病人大多数为血液肿瘤，如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等，另外一部分为起病急、病程迁延的血液系统疾病，如再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症等。大部分病人起病急、病情重、花费较大，需要和患者及家属保持有效沟通才能保证医疗行为的顺利高效进行。随着我国经济水平的增长，人民生活质量及受教育程度大幅度提高，越来越多人外出学习、旅游、工作的机会增多，加之各种网络平台的应用，人们的权利意识及自我保护意识逐渐增强，对疾病及治疗的了解渠道较前明显增多，对疾病诊疗的要求也相应提高。故医患沟通显得更加重要，在医患沟通中需要对疾病的演变、治疗方法、新药物、预后、费用等问题向患者解释清楚，否则，极易引起患者及家属的质疑与不满，甚至发生医疗纠纷。而良好的医患沟通不仅需要医生对疾病的方方面面有所掌握或了解，还需要有良好的沟通技巧，一句话说得不合适，可能就会拉大医患间的心理距离。医学生在血液科轮转过程中尤其要注意医患沟通问题，比如解释PET/CT在淋巴瘤检查中的重要性及必要性，解释其高昂的自费价格；比如解释CART治疗方案在复发难治骨髓瘤中的可行性及有效性等等。这些先进的检测手段或治疗方案在实际临床工作中医学生难免被患者及家属问及。医学生在血液科的轮转需要了解相关知识。在1989年世界医学教育联合会发布的《福冈宣言》提出：“所有医生必须学会交流和人际关系的技能，缺少这方面的技能应该看作与技术不够一样，是无能的表现”。研究表明，80%以上的医疗纠纷是由于沟通不当造成的，语言沟通是疾病诊治过程中的重要环节，它可以增加医患之间的相互理解和信任，坚定患者战胜病魔的决心。故认为在临床轮转中应该把医患沟通技能和血液科专科知识融会贯通才能达到更优的临床教学效果。

二、医患沟通情景剧在血液科教学中的应用

（一）医患沟通情景剧在血液科的设置方法

有报道显示，问诊情景剧教学模式引入课堂，可以激发学生的学习兴趣和自主性，强化学生问诊技能，有效提高教学的效果。根据血液科疾病的特点，设定数个血液科常见疾病的情景剧题目，比如缺铁性贫血、免疫性血小板减少性紫癜、急性白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等。每个疾病设置患者住院情景，由血液科老师扮演患者家属，学生扮演主管医生，以主管医生与患者家属沟通病情的形式展开。学生事先拿到题目，提前一周查阅教科书、相关文献，参照临床相关病例准备医患沟通相关内容，准备好如何解答患者家属可能提及的问题。老师在扮演患者家属时提出关于患者病情相关的问题，比如请主管医生解释诊断此疾病需要进行的检查、治疗方法、预后及患者目前的情况，还可以临场发挥提出前沿问题，比如患者能否使用网络上传得很神的“120万的抗癌药”。一方面可以促进学生主动学习，把理论知识和临床知识相结合，全方位了解疾病的相关知识，包括相关的特殊检查结果解读，比如某个特殊染色体结果对治疗的指导和预后的影响；另一方面，在情景沟通剧中可以锻炼学生医患沟通的能力，让学生提前进入主管医生角色，学习如何管理病人，及时沟通病情的轻重缓急。

（二）老师在医患沟通情景剧中的作用

老师在医患沟通情景剧中扮演患者家属的角色，向主管医生提出相关问题，主导剧情的发展。问题形式及内容广泛但不固定，比如淋巴瘤的患者可询问PET/CT检查的必要性，询问有哪些新的治疗手段；ITP的病人可询问血小板低的风险，需不需要输血小板，选用哪种升血小板的药物等。老师的提问直接检验学生对疾病的掌握程度及对情景剧的准备情况，倘若学生没有对疾病有充分的了解及前1周对情景剧的准备是无法顺利进行的，这就无形给了学生压力去认真准备，但需要准备的医学知识及沟通方式需要学生自己去揣测病人及家属的意图和评估自己应该掌握的疾病相关知识点。

（三）学生在医患沟通情景剧中的作用

学生在医患沟通情景剧中扮演主管医生的角色，需要解答患者或家属提出的各种疑问。由于问题不固定，学生需要提前预测可能需要回答的问题，构思用什么样的语言和态度去沟通可以让患者及家属充分理解并配合治疗。比如需要了解CAR-T、PD-1等前沿治疗方法可用于哪些类型的血液肿瘤；比如需要了解造血干细胞移植的条件；比如需要向ITP患者家属解释使用激素的重要性和副作用等等。学生需要提前主动去阅读所选剧本题目的疾病相关知识，并结合临床工作中的实际情况去回答问题，准备充分的学生往往可以反客为主，主动解释病情及相关检查和治疗。血液科住院病人大部分为血液肿瘤疾病，治疗难度大，极有可能家属不理解、不配合治疗的情况，对此，有效的医患沟通就显得尤为重要，血液科医生不仅仅需要有良好的专业知识，还需要有良好的沟通技巧，这是学生在轮科过程中需要一并掌握的技能。

（四）情景剧举例

题目：患者曾某某，16岁，因“发热，血细胞减少10余天”入院，目前诊断：1.急性早幼粒细胞白血病；2.肺部感染。学生拿到题目后复习教科书，查阅相关书籍及文献1周。情景剧呈现：患者父亲曾某（由老师扮演）来到办公室，询问主管医生（由学生扮演）患者病情。曾父依次提出相关问题：确定是白血病了吗？还要做哪些检查才清楚？能不能治好？下一步要怎么治疗？有特效药吗？费用大概多少？这个病是怎么引起的？肺炎影响白血病的治疗吗？……主管医生根据之前掌握的疾病相关知识逐一回答曾父的问题，一问一答中注意语气及用词，注意人文关怀及肢体语言。老师及学生都可以在情景剧中自由发挥，适当加入个体化剧情。情景剧结束后由老师总结，指出知识点的错误及沟通中需要改进的地方，学生根据老师的反馈意见再次复习相关内容及知识点。

三、医患沟通情景剧在血液科教学中的效果

根据各种常见血液系统疾病的剧本题目设置，一方面，在轮科结束后组织学生进行相关知识的理论考试，与既往同时期轮科学生的考试成绩z做比较，期待得到更高的理论成绩。另一方面，在情景剧演示结束后对学生的沟通能力做出评价，并及时纠正学生在医患沟通中容易出现的错误，比如随意打断病人家属，对患者家属的提问或者不理解表现出不耐烦，表达用语太过专业性使得患者家属不能理解等等。有研究证明，情景教学能够提高医学生的学习积极性，提升其医患沟通能力，满足医学生对教学的需求。

结语

综上所述，血液科医患沟通情景剧的应用主旨是提高医学生学习血液学知识的积极性，在灵活的环境中检验学生主动学习的成效及锻炼学生的医患沟通能力。把课堂学到的、临床学到的、文献查阅到的知识和医患沟通能力整合起来，通过情景剧展示出来。这种情景剧的特点在于题目提前知道，但只提供患者基本情况，剧本中老师和学生自由发挥的余地非常大，更加需要学生主动学习，提前做足功夫才能完成角色扮演。另外，情景剧的表现形式可严肃、可诙谐、可灵动，极大提高学生的兴趣及帮助学生去有效记忆。医学先驱希波克拉底曾说：“医生有三件法宝——语言、药物、手术刀”。用好医生手中的第一件法宝——语言，是构建和谐医患关系的基础。问答形式的医患沟通剧在血液内科可以考验语言艺术和医疗水平，通过不同学生的反复演练，旁观学生也能取长补短，在最短的轮科时间内尽可能多地掌握血液科的专科知识。